文/周顯葆

為理順醫(yī)院和政府關(guān)系、實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的總醫(yī)院運行新機制，福建省三明市日前出臺了三明市政府辦公室《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施意見》，這一文件是三明醫(yī)改的又一重要舉措。

厘清監(jiān)管和管理清單

新文件厘清了政府對醫(yī)院的舉辦權(quán)和監(jiān)管職能清單、醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)清單。政府作為出資人享有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，但三明再次明確了政府對公立醫(yī)院的投入邊界，以保障公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展；衛(wèi)生計生行政部門不再履行公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的直接管理職能，改為行業(yè)監(jiān)管，履行政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)，引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性；總醫(yī)院擁有法人財產(chǎn)權(quán)，享有辦醫(yī)自主權(quán)，在內(nèi)部人事、分配、經(jīng)營及財務(wù)等方面高度自治，實行責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的管理機制。

三明市組建的總醫(yī)院實質(zhì)為緊密型醫(yī)共體，即一個公立性質(zhì)的醫(yī)院集團(tuán)，政府是集團(tuán)的出資人，總醫(yī)院院長是集團(tuán)的唯一法人，享有對醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)。總醫(yī)院的組建，旨在通過內(nèi)部醫(yī)療資源的整合，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，關(guān)注生命全周期、健康全過程。

聽見編制備案管理的腳步聲

2015年三明市印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見》，明確“弱化二級以上公立醫(yī)院編制管理，打破現(xiàn)行公立醫(yī)院編制管理限制，將現(xiàn)行公立醫(yī)院編制使用審批制改為備案制”。新文件進(jìn)而提出要研究出臺《三明市公立醫(yī)院編制備案管理辦法》，在市屬醫(yī)院探索實行人員控制數(shù)管理，控制數(shù)內(nèi)人員實行備案制管理。健全崗位管理、公開招聘和人員聘用制度，變身份管理為崗位管理。落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)。對實行人員總量控制改革的公立醫(yī)院，在核定的人員總量控制范圍內(nèi)，由公立醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要按規(guī)定自主公開招聘人員。也就是說，待備案管理辦法出臺后，將明確具體的備案辦法和操作流程，縣級及以上公立醫(yī)院將真正實行編制備案管理。

繼2013年，三明在全市22家縣級以上公立醫(yī)院中實行院長、醫(yī)生目標(biāo)年薪制后，2016年，三明在所有縣級以上公立醫(yī)院中實行總會計師制度。此次新文件再次明確要健全完善以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制及總會計師考評機制；鞏固完善公立醫(yī)院工資總額制度和全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制，并進(jìn)一步研究建立薪酬合理增長機制，逐步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇水平，增強醫(yī)務(wù)人員的改革獲得感。

科學(xué)評價醫(yī)院服務(wù)績效

在2017年6月，成為全國C-DRG改革試點城市后，三明市自去年11月起，在全市二級以上公立醫(yī)院開始試運行。自今年1月1日起，在全市22家公立醫(yī)院中正式實施，目前病種組數(shù)達(dá)796組，并制定首批70個臨床路徑模板。從目前來看，總體運行平穩(wěn)，全市執(zhí)行C-DRG收付費結(jié)算的病例占比為60%左右，達(dá)到了運行初期的階段目標(biāo)。

醫(yī)院傳統(tǒng)模式是項目制收費，這是一種先治療后付費方式，會導(dǎo)致開發(fā)醫(yī)療項目和病人的逐利傾向。而C-DRG是預(yù)付費收費方式，可避免過度診療、大檢查、大處方，從而成為當(dāng)前破除醫(yī)院逐利機制、破除以藥補醫(yī)機制的有效途徑之一。同時，C-DRG將不同病例分門別類確定臨床路徑，因此，利用C-DRG可以計算各醫(yī)院、各科室、各部門的工作效率和強度，進(jìn)而可以對醫(yī)院服務(wù)績效進(jìn)行科學(xué)評價。這一評價數(shù)據(jù)可以用于提高年薪制改革中工作量工分計算的科學(xué)性和合理性，從而實現(xiàn)醫(yī)保支付改革“最后一公里”與“年薪計算工分制”的無縫銜接。

新文件進(jìn)一步明確，三明市主要采取在總醫(yī)院內(nèi)實行醫(yī)保打包支付，即將醫(yī)保資金、財政投入和基本公共衛(wèi)生經(jīng)費等，捆綁作為總醫(yī)院的經(jīng)費，并建立“總額包干、超支不補、結(jié)余留用”的機制，明確健康促進(jìn)經(jīng)費從醫(yī)療機構(gòu)的成本中列支，引導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)，做到“防疾病、治小病、管慢病、轉(zhuǎn)大病”，最大限度地讓群眾少得病、晚得病、不得大病，加快實現(xiàn)從“治已病”為中心向“治已病”與“治未病”并重，最終向“以人民健康為中心”模式轉(zhuǎn)變。

實現(xiàn)衛(wèi)生信息無縫對接

為保證總醫(yī)院內(nèi)機構(gòu)間上下聯(lián)動、信息互享，新文件要求要建成市、縣兩級人口健康信息平臺，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、綜合管理等應(yīng)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集、集成共享和業(yè)務(wù)協(xié)作。強化縣域數(shù)據(jù)集成平臺建設(shè)，落實縣級醫(yī)院消毒供應(yīng)中心、心電診斷中心、臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)影像中心、病理檢驗中心、遠(yuǎn)程會診中心“六大中心”的信息化建設(shè)，實現(xiàn)總醫(yī)院醫(yī)療平臺與基層公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)無縫對接，彌補了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在臨床診斷方面的經(jīng)驗不足，更快實現(xiàn)縣域內(nèi)檢查化驗結(jié)果互認(rèn)，促進(jìn)基層診療質(zhì)量和水平提升，推動分級診療的有效落實。

此外，三明市在《實施意見》中，明確要求要基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機銜接的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。同時，要重點實施三大“優(yōu)秀人才”培養(yǎng)（培訓(xùn)）計劃，即實施公立醫(yī)院院長培訓(xùn)計劃、醫(yī)學(xué)重點學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃和優(yōu)秀青年醫(yī)師培養(yǎng)計劃等，全面提升醫(yī)院核心競爭力。