文/陳少波

在國家和各省衛(wèi)生健康主管部門的大力支持下，從2012年9月起，白求恩公益基金會(huì)攜手北京達(dá)康醫(yī)療投資有限公司，在江西、山東、河北、山西、云南等省先后設(shè)立了50多家獨(dú)立血液透析中心。截至今年9月，其中30多家已正常運(yùn)營，共接收規(guī)律性透析患者2000余人，年透析約20多萬臺(tái)次（含血液透析濾過和血液灌流）。在6年多的工作實(shí)踐中，逐漸建立了獨(dú)立血液透析中心集團(tuán)化和連鎖化的管理模式，形成具有中國特色的獨(dú)立血液透析中心“建設(shè)、管理、運(yùn)營”整體解決方案。

摸索第三方運(yùn)行模式

約70%的尿毒癥患者不需要專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)，也不需要住院治療，只需要長期、規(guī)律、規(guī)范的透析和科學(xué)的飲食、生活方式的調(diào)整，便能夠很好地保證生存質(zhì)量。如果所有尿毒癥患者都到縣級(jí)以上大型綜合醫(yī)院進(jìn)行透析治療，不僅增加縣級(jí)以上醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，加重看病難的程度，也會(huì)增加患者往返上級(jí)醫(yī)院路途中的時(shí)間成本、人力成本和經(jīng)濟(jì)成本。實(shí)踐證明，獨(dú)立血透中心對(duì)醫(yī)院血透服務(wù)是有效補(bǔ)充，通過獨(dú)立血液透析中心和所在地區(qū)綜合性醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診，既讓尿毒癥患者接受透析治療有更多選擇，又讓患者在出現(xiàn)緊急情況時(shí)能夠便捷轉(zhuǎn)診，是“大病到醫(yī)院，小病到社區(qū)”的具體體現(xiàn)。通過降低縣級(jí)以上尤其是三甲醫(yī)院血透室的負(fù)擔(dān)，很多原本需要在晚上加班透析的尿毒癥患者能夠就近得到規(guī)律、充分、安全的透析。

在實(shí)踐過程中，我們編制了一套完整的工作制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案，制定了完善的質(zhì)控和院感管理體系，建立了一套適用于獨(dú)立血液透析中心臨床作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化流程和規(guī)范化培訓(xùn)體系，并根據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)編撰出版《獨(dú)立血液透析中心管理與臨床操作》，使血液凈化質(zhì)量安全管理及操作有章可循。同時(shí)，建立了一套比較完整的信息管理平臺(tái)，通過互聯(lián)網(wǎng)和云技術(shù)，能夠有效地進(jìn)行各中心統(tǒng)一管控和信息分享，為連鎖化管理奠定基礎(chǔ)。

在實(shí)踐過程中，開展了獨(dú)立血液透析中心全成本核算管理，從經(jīng)濟(jì)角度驗(yàn)證了獨(dú)立血液透析中心的運(yùn)營和管理模式，在支付方主要是醫(yī)保的前提下，通過提高管理效率，加強(qiáng)精細(xì)化管理，發(fā)揮連鎖化管理的優(yōu)勢和特點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)效益的前提下，也保證了中心的經(jīng)濟(jì)效益和健康成長。

掃除審批監(jiān)管盲點(diǎn)

在國內(nèi)，獨(dú)立血液透析中心是新生事物，因此，衛(wèi)生行政部門在審批和監(jiān)管中還存在一些盲點(diǎn)和難點(diǎn)，所以建設(shè)和管理獨(dú)立血液透析中心也遇到了一些問題，需要針對(duì)性地應(yīng)對(duì)和解決。

由于獨(dú)立血液透析中心相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別未明確，設(shè)置審批權(quán)在縣級(jí)衛(wèi)生健康主管部門，驗(yàn)收發(fā)證權(quán)在市級(jí)，技術(shù)準(zhǔn)入權(quán)在省級(jí)，而日常監(jiān)管又涉及市、縣兩級(jí)的衛(wèi)生監(jiān)督部門，這些部門都有相應(yīng)的審批管理權(quán)限，審批流程和周期均較長。多頭管理造成了管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，也不利于獨(dú)立血液透析中心的快速復(fù)制。考慮到獨(dú)立血液透析機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)范圍和所處定位，以及我國對(duì)于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，建議確定獨(dú)立血液透析中心按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，由市級(jí)衛(wèi)生健康主管部門統(tǒng)一驗(yàn)收發(fā)證。

由于獨(dú)立血液透析中心沒有等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，無法明確其醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格對(duì)應(yīng)哪一級(jí)收費(fèi)，辦理醫(yī)保定點(diǎn)和費(fèi)用報(bào)銷時(shí)也不知該按幾級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)確定，各地標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷比例不同，給中心收治患者帶來了一些困難。如果獨(dú)立血液透析中心確定按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，則這個(gè)問題也迎刃而解，同時(shí)希望和醫(yī)保部門聯(lián)動(dòng)，開展單病種收費(fèi)的嘗試，為國家支付方式改革提供實(shí)踐基礎(chǔ)。

由于每家血液透析中心都是獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員只能注冊(cè)在一個(gè)中心，對(duì)于連鎖化管理的機(jī)構(gòu)來說，不利于發(fā)揮人才互補(bǔ)和共享優(yōu)勢。近年來，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策能夠在一定程度上解決這個(gè)問題，但由于行業(yè)發(fā)展太快，專業(yè)人員供給不足，還是限制了很多透析中心的運(yùn)營和發(fā)展。建議各地專業(yè)協(xié)會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)血透專業(yè)醫(yī)護(hù)人員開展更多基礎(chǔ)培訓(xùn)，為血液透析專業(yè)發(fā)展提供足夠的人力支持和保障。

獨(dú)立血液透析中心的服務(wù)模式、服務(wù)流程和傳統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)的透析室存在一定差異，尿毒癥患者和家屬對(duì)這種新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)模式難免存在一些不信任，來中心定點(diǎn)治療的尿毒癥患者還存在一定顧慮。獨(dú)立的血液透析中心不設(shè)住院床位，對(duì)并發(fā)癥的處理能力有限，這也讓一些患者擔(dān)心。這需要衛(wèi)生行政部門和綜合性醫(yī)院站在整個(gè)血透行業(yè)的發(fā)展和高度，摒棄所有制之分，打破門戶之見，積極發(fā)揮各自的優(yōu)勢資源，上下聯(lián)動(dòng)，互相支持，共同為這個(gè)行業(yè)發(fā)展提供力量。

未來，我們將在一些血透資源比較緊張的市、縣繼續(xù)設(shè)立獨(dú)立連鎖血液透析中心、腎病?？漆t(yī)院，有效破解基層尿毒癥患者的治療和管理資源不均衡這一長期存在的結(jié)構(gòu)性問題，同時(shí)探索與北京、上海、廣州等地專家組建醫(yī)療聯(lián)合體, 使基層患者真正享受國家分級(jí)診療政策帶來的高水平醫(yī)療服務(wù)，逐步引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，助推基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。通過各方面努力，力爭用3年～5年時(shí)間，解決部分地區(qū)尿毒癥患者透析過程中存在的各種困難，提高他們的生活能力和健康水平。