“基本藥物”概念由世界衛(wèi)生組織(WHO)于1977年首次提出,指滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品,是人們健康需求中最重要、最基本、不可缺少的藥品?;舅幬镒畛踔饕轻槍η钒l(fā)達國家或地區(qū),力圖在醫(yī)療資源和國家治理能力有限的情況下,以居民可承受的價格來滿足一定程度的醫(yī)療需求。隨著社會發(fā)展變化,基本藥物概念有了新內(nèi)涵,其作用除了滿足基本醫(yī)療需求外,還逐漸與合理用藥相結(jié)合。
WHO在1977年頒布第1版《基本藥物示范目錄》,涵蓋208種藥品,作為各國及地區(qū)制定基本藥物目錄的指南,但不作為全球統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。40年來,WHO為更好地推進基本藥物計劃,不斷結(jié)合公共衛(wèi)生需求,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和藥物經(jīng)濟學(xué)原理,每兩年更新一次示范目錄。2017年,WHO發(fā)布了第20版《基本藥物示范目錄》,藥品總計達433種,新增30種成人用藥、25種兒童用藥,并且為列入目錄的9種藥品標(biāo)明了新的使用方法。
截至2017年,已有117個國家建立了基本藥物目錄或用藥規(guī)范目錄,積累了大量成功經(jīng)驗。但發(fā)達國家?guī)缀跷唇iT的基本藥物制度,而是將基本藥物納入更為廣泛的藥品體系。瑞典作為唯一建立基本藥物目錄的發(fā)達國家,其基本藥物目錄的形成與發(fā)展、定價與償付機制對我國有一定的借鑒意義。
1979年,印度明確規(guī)定347種藥物為基本藥物?!暗吕锬J健笔怯《然舅幬镏贫戎凶罹叽硇缘哪J街?。
上世紀(jì)90年代,印度將德里由國家行政區(qū)變?yōu)橹?,?dāng)時的德里存在廉價藥物匱乏、昂貴藥物濫用、藥品費用增長過快等問題。為有效應(yīng)對,德里政府在進行深入研究后開展了全面的藥物政策改革,其核心就包括實行基本藥物政策?!暗吕锬J健苯蛹{WHO基本藥物的概念,遴選原則從安全性、有效性入手,還包括經(jīng)濟性、合理使用、衛(wèi)生需求、供應(yīng)充足、劑型合適、質(zhì)量保證、藥品信息豐富、個人和社區(qū)能負擔(dān)等原則,同時采取一系列措施保證基本藥物概念和基本藥物目錄被充分認(rèn)可和接受。隨后,印度其他12個州紛紛效仿,后WHO將“德里模式”作為衛(wèi)生保健的成功案例進行推廣。
“德里模式”具有一些顯著的特點:高度強制性,明確規(guī)定各類醫(yī)療機構(gòu)所用藥物中基本藥物應(yīng)占的比例,保證每位醫(yī)生人手一冊處方集,對基本藥物實行集中招標(biāo)采購和統(tǒng)一配送;環(huán)節(jié)全覆蓋,針對基本藥物政策推行的各個環(huán)節(jié)建立相應(yīng)的組織機構(gòu),包括基本藥物目錄遴選委員會、負責(zé)州立中央藥品集中管理中心、處方集委員會、藥品監(jiān)督管理局、藥品信息中心以及衛(wèi)生部,對基本藥物的遴選、使用、配送等過程均進行有效干預(yù);動態(tài)管理,及時監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)用藥情況并及時負責(zé)配送,時常委托專家等對政策執(zhí)行情況進行評價以便及時調(diào)整;注重培訓(xùn),對醫(yī)務(wù)人員進行基本藥物和合理用藥方面的持續(xù)培訓(xùn),并將基本藥物概念引入醫(yī)學(xué)和護理課程,有效保證基本藥物在醫(yī)療機構(gòu)的正確、穩(wěn)定使用。
瑞典是目前全球唯一建立《基本藥物目錄》的發(fā)達國家。1996年,瑞典在濫用藥物等諸多醫(yī)療風(fēng)險存在的背景下頒布法律,要求各省議會必須成立至少一個藥品委員會(DTC),各省DTC結(jié)合管轄區(qū)域的具體情況,在參考WHO《基本藥物示范目錄》的基礎(chǔ)上,遴選出本省獨立的《合理使用藥品目錄》。省級目錄每年更新一次,并無強制性,即使醫(yī)生不選擇使用目錄藥物,也不會有任何懲罰措施。但醫(yī)生和患者對目錄的信賴度很高,遵循“目錄推薦藥物作為診療首選用藥”的比例很高,此外DTC還會開展多種培訓(xùn)來支持醫(yī)生優(yōu)化治療方案。
瑞典沒有建立全國統(tǒng)一的基本藥物目錄,由各省議會根據(jù)自身財政情況建立適合當(dāng)?shù)氐乃幤纺夸?,實施針對特定人群或特定疾病的藥品免費供應(yīng)。目前,WHO官網(wǎng)公布的瑞典Wise List 2015(英文版)或Kloka Liatan 2016(瑞典語版),是斯德哥爾摩DTC發(fā)布的僅在斯德哥爾摩地區(qū)統(tǒng)一使用的基本藥物目錄,并不適用于瑞典全國。斯德哥爾摩基本藥物目錄包括200種用于初級保健及醫(yī)院診療的核心藥品、100種用于特殊診療的補充藥品。
在瑞典,包括基本藥物在內(nèi)的任何藥品進入市場銷售,均需獲得歐洲藥品管理局或瑞典藥品管理局的批準(zhǔn),上市后平行流向住院和門診兩個方向,互不交叉。住院患者治療所需藥品由21個省議會全權(quán)負責(zé),各省議會自行決定藥品采購品種、數(shù)量以及價格、報銷模式等,直接向藥商采購并供給醫(yī)院。藥品采購采用風(fēng)險分擔(dān)的“管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議”,即由政府或保險人與藥商簽訂協(xié)議,當(dāng)藥品以某種商定的價格進入市場后,如果年度累計銷售金額超過約定額度,藥商將超出費用全部退還給政府或保險人,或者下一年度降低售價。對政府或保險人來說,由于藥品剛進入市場,其療效還不確定,簽訂風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議可以控制藥費預(yù)算;對藥商來說,藥品只有進入目錄名單才能獲得大量使用,所以承諾退款或降價有利于進入目錄。除用于解除煙癮和自然療法的非處方藥外,門診患者所需藥物只要滿足《藥品福利法案》規(guī)定的人人平等價值、需求和相互支持、成本——效益3個原則,都可經(jīng)藥品福利委員會批準(zhǔn)進入“藥品福利計劃”,即瑞典的“醫(yī)保報銷目錄”。