文/薛 勇

2009年，國家基本藥物制度正式實(shí)施。2011年11月，江蘇省高郵市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。此次《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》的出臺(tái)，正視了基本藥物政策在運(yùn)行過程中出現(xiàn)的“不完全適應(yīng)臨床基本用藥需求、缺乏使用激勵(lì)機(jī)制、仿制藥與原研藥質(zhì)量療效存在差距、保障供應(yīng)機(jī)制不健全”等問題，提出了“動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化目錄、切實(shí)保障生產(chǎn)供應(yīng)、全面配備優(yōu)先使用”三大具體措施，為真正實(shí)現(xiàn)降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)、提升質(zhì)量安全水平提供了清晰的改革路徑。著眼基層，《意見》的有效實(shí)施和基本藥物制度的提質(zhì)運(yùn)行需要緊盯梗阻問題、打通任督二脈，真正激發(fā)基層活力、保障群眾健康。

目錄遴選要讓疾病說了算

基本藥物在我國主要是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。過去，一些質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的藥品品種，配送率普遍較低或是直接不供貨。確實(shí)是臨床急需的，機(jī)構(gòu)往往冒著風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行網(wǎng)下加價(jià)采購；或者直接不采購，老百姓看病無藥可用，形成“僵尸”標(biāo)，基層一線長期處于一種采購“糾結(jié)”狀態(tài)。因此，從目錄的優(yōu)化來看，要綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力、疾病譜、用藥習(xí)慣，盡可能精準(zhǔn)界定好“基本”二字在目錄品種上的選擇，多傾聽基層醫(yī)生意見，將防治必需的藥品充實(shí)到目錄中。質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的品種，政府可通過適當(dāng)財(cái)政補(bǔ)助以確保穩(wěn)定供應(yīng)。

政策宣傳要讓醫(yī)患都認(rèn)可

基本藥物制度的宣傳缺乏必要的輿論引導(dǎo)，居民對(duì)基本藥物制度了解不深、熱情不足，甚至片面地認(rèn)為基本藥物就是低價(jià)藥中的“劣質(zhì)藥”。強(qiáng)化基本藥物制度的政策宣傳，要多部門聯(lián)動(dòng)、多路徑推動(dòng)制度的宣傳。不僅是用藥知識(shí)、藥品政策的社會(huì)宣傳，還有能夠滿足基本需求的功能宣傳；不僅是面向群眾的公益宣傳，還要從疾病診療角度、面向基層一線醫(yī)護(hù)人員開展專業(yè)化宣教，真正形成社會(huì)接受、百姓認(rèn)可、醫(yī)生認(rèn)同的基本藥物制度的良好氛圍。

慢病目錄要讓上下互聯(lián)通

國家要求二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“優(yōu)先使用基本藥物”，這是當(dāng)前分級(jí)診療推進(jìn)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，但在實(shí)際使用中并未得到嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部為基本藥物，與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院之間用藥完全隔離、漸行漸遠(yuǎn)。尤其是高血壓、糖尿病等慢性疾病用藥矛盾更為突出，患者經(jīng)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后到基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，但基層醫(yī)院往往沒有相同品種的藥物，患者只能到藥店購買或者返流到城市大醫(yī)院。一方面，城市大醫(yī)院為應(yīng)對(duì)此類患者，廣開便民普通門診，診療人次虛高；另一方面，因患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買的藥品不齊全，增加了患者赴大醫(yī)院購買藥品的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，遭到質(zhì)疑和不信任，門診人次不升反降，尤其是慢性病的診療服務(wù)水平持續(xù)下滑。

《意見》明確提出“促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，助力分級(jí)診療制度建設(shè)”的總體要求。在具體落實(shí)時(shí)，要采取措施督促二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院按規(guī)定配備基本藥物、優(yōu)先使用基本藥物，要以地級(jí)市為單位，衛(wèi)生行政部門牽頭在藥品遴選時(shí)統(tǒng)一本地區(qū)藥品特別是高血壓、糖尿病等慢性病藥物品種，實(shí)現(xiàn)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥的雙向?qū)樱瓤墒∪ダ习傩召徺I藥品的“往返跑、多花費(fèi)”，同時(shí)也讓大醫(yī)院聚焦疑難疾病、基層幫扶，切實(shí)讓基層醫(yī)院接得住、看得了慢性病，有效提升醫(yī)療資源的使用效能。

招標(biāo)制度要讓流程更科學(xué)

現(xiàn)行基本藥物集中招標(biāo)采購存在采購周期過長、配送企業(yè)選擇方式不科學(xué)、中標(biāo)藥品供貨時(shí)斷時(shí)續(xù)等諸多不足，需要從招標(biāo)方式、管理規(guī)定上進(jìn)行科學(xué)梳理。

“兩票制”需要科學(xué)定義。省基本藥物設(shè)置投標(biāo)人為藥品生產(chǎn)企業(yè)，中標(biāo)后由其選擇的配送企業(yè)將產(chǎn)品配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“兩票制”。現(xiàn)在要求每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的每個(gè)藥品供應(yīng)商都必須提供“兩票制”證明資料，人為增加了生產(chǎn)、配送企業(yè)的工作量，導(dǎo)致許多價(jià)格低、用量少、利潤小的藥品不供貨，嚴(yán)重影響臨床用藥。

招標(biāo)流程需要化繁就簡。省級(jí)藥品招標(biāo)采購只確定入圍品種，再由地級(jí)市組織進(jìn)行價(jià)格談判，最終確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品，如此“化整為零”的做法背離了“以量換價(jià)”的省級(jí)招標(biāo)初衷，又使投標(biāo)人額外增加了投標(biāo)的工作麻煩和投標(biāo)成本（該成本最終還是轉(zhuǎn)化到采購人身上），同時(shí)采購人要針對(duì)省招標(biāo)、市價(jià)格談判反復(fù)多次申報(bào)品種、數(shù)量，過程顯得“畫蛇添足”。

投標(biāo)資質(zhì)需要精準(zhǔn)考量。招標(biāo)采購的投標(biāo)主體設(shè)定為藥品生產(chǎn)企業(yè)，藥品經(jīng)營企業(yè)參與競爭的競爭權(quán)被人為剝奪。一些外省藥品生產(chǎn)企業(yè)由于路途遙遠(yuǎn)、對(duì)具體省份的政策、市場不熟悉、投標(biāo)費(fèi)用高等原因不能或不愿參加招標(biāo)；一些大型藥品經(jīng)營企業(yè)具備藥品配送能力，具備產(chǎn)品省內(nèi)包銷或代理的經(jīng)驗(yàn)和模式，但由于規(guī)定限制不能參與投標(biāo)；許多外省生產(chǎn)企業(yè)中標(biāo)后短時(shí)間內(nèi)匆匆確定配送商，導(dǎo)致不配送、配送遲等問題頻出，主管部門難以界定責(zé)任在生產(chǎn)企業(yè)還是配送企業(yè)，導(dǎo)致采購人訂單得不到響應(yīng)的現(xiàn)象愈演愈烈。

經(jīng)費(fèi)保障要讓基層可期待

在基層，一些醫(yī)務(wù)人員因?yàn)橐玫乃幤方?jīng)常采不到或者基本藥物目錄里沒有，對(duì)基本藥物制度多有情緒。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面看，以高郵市為例，從2011年開始確定的基本藥物補(bǔ)助政策，村衛(wèi)生室按農(nóng)村常住人口確定為27元/人，由縣鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)政分擔(dān)，其中，縣級(jí)財(cái)政按每人口17元補(bǔ)助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政按每人口10元補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從改革以來一直未改變，且由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)力有限，補(bǔ)助往往還不能及時(shí)足額到位。從經(jīng)濟(jì)物價(jià)指數(shù)、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本看，經(jīng)費(fèi)獲得感持續(xù)下降。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)施基本藥物制度的主戰(zhàn)場，醫(yī)務(wù)人員是落實(shí)基本藥物制度的主力軍。要逐步調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制，在保證品種目錄的同時(shí)，一方面通過服務(wù)量的增加來為醫(yī)務(wù)人員提收入；另一方面，要通過財(cái)政基本藥物補(bǔ)助的動(dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保基金的科學(xué)補(bǔ)償來為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供資金支撐，要大膽探索基層財(cái)務(wù)運(yùn)行新機(jī)制，大力推行“放管服”，真正從政策上持續(xù)完善、行政上不斷支撐、資金上穩(wěn)定保障、管理上激發(fā)活力。