宋依芯 呂向偉 劉西紡 吳龍昌 王航輝

[摘要] 目的 評估超聲波聯合聯苯乙酸凝膠治療創(chuàng)傷后骨化性肌炎的臨床效果，旨在探討骨化性肌炎康復的有效方法。 方法 回顧性分析2015年9～2017年9月在西安交通大學附屬紅會醫(yī)院診治骨化性肌炎的32例患者（試驗組）和同期16例無骨化性肌炎患者（對照組）的臨床資料。通過超聲波聯合聯苯乙酸凝膠滲透的方法，觀察X線表現與臨床癥狀、堿性磷酸酶、疼痛評分、關節(jié)活動度與功能及患者滿意度。 結果 超聲波聯合聯苯乙酸凝膠治療后患者的臨床癥狀與X線表現好轉，堿性磷酸酶在治療后1個月明顯降低，治療后疼痛評分降低（P < 0.05）；治療后肘、膝關節(jié)活動度與關節(jié)功能評分均優(yōu)于治療前，患者滿意度提高（P < 0.05）。 結論 超聲波聯合聯苯乙酸凝膠能有效促進創(chuàng)傷后骨化性肌炎患者的關節(jié)功能康復并減輕疼痛，是一種安全、有效、無副作用的康復手段，值得推廣。

[關鍵詞] 超聲波；聯苯乙酸凝膠；創(chuàng)傷性骨化性肌炎；康復

[中圖分類號] R493.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0008-04

Clinical effect of ultrasound combined with Felbinac Gel in the treatment of myositis ossificans traumatica

SONG Yixin1，2* LV Xiangwei3* LIU Xifang1 WU Longchang4

1.The Second Ward of Traditional Chinese Medicine Orthopedics， Honghui Hospital， Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710054， China； 2.Xi′an International University， Shaanxi Province， Xi′an 710077， China； 3.Department of Orthopedics， Qishan Traditional Chinese Medicine Hospital， Shaanxi Province， Qishan 722499， China； 4.Department of Orthopedics， Xi′an Weiyang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xi′an 710016， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of combining ultrasound with Felbinac Gel in myositis ossificans traumatica， and to explore the effective rehabilitation approaches of myositis ossificans. Methods Clinical data of 32 patients with myositis ossification （experimental group） and 16 patients with non-myositis ossification during the same period （control group） in Honghui Hospital， Xi′an Jiaotong University from September 2015 to September 2017 were retrospectively analyzed. The X-ray and clinical symptoms， alkaline phosphatase， pain scores， joint activity and patient satisfaction were observed respectively by way of combining ultrasound with Felbinac Gel penetration method. Results After the treatment of ultrasound combined with Felbinac Gel， the clinical symptoms and X-ray of patients were improved， and alkaline phosphatase was reduced significantly 1 month after treatment， as well as the pain scores（P < 0.05）. Meanwhile， the joint activity and joint function scores were superior to those of pre-therapy， and patients′ satisfaction was improved（P < 0.05）. Conclusion The method of ultrasound combined with Felbinac Gel can effectively promote the recovery of joint function and relieve pain of patients with myositis ossificans traumatica. The rehabilitation approach is safe， effective and without side effect. It is worthy of wide application.

[Key words] Ultrasound； Felbinac Gel； Myositis ossificans traumatica； Rehabilitation

創(chuàng)傷性骨化性肌炎（myositis ossificans traumatica，MOT）是繼發(fā)于骨與關節(jié)創(chuàng)傷或血腫區(qū)域的一種非腫瘤性異位骨化病變。一旦發(fā)生將會嚴重影響患者的四肢關節(jié)活動。該病的臨床治療較為復雜且容易復發(fā)，目前沒有特效的方法能夠從根本上治療此病[1-8]。故該病的康復對臨床醫(yī)生提出嚴峻挑戰(zhàn)。關于超聲波聯合聯苯乙酸凝膠治療創(chuàng)傷性骨化性肌炎方面的研究較少，本文擬就此展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月～2017年9月于西安交通大學附屬紅會醫(yī)院診治為創(chuàng)傷性骨化性肌炎的32例患者（試驗組）和同期16例無骨化性肌炎患者（對照組）的臨床資料。試驗組男16例，女16例；年齡20～60歲，平均（28.68±3.52）歲；32例均有明確創(chuàng)傷史，手術史20例；發(fā)現時間：首次發(fā)現3周，最長16周，平均6周；肘關節(jié)周圍發(fā)生骨化性肌炎15例，髖關節(jié)3例，膝關節(jié)12例，手掌周圍1例，大腿深部軟組織1例。對照組男10例，女6例；年齡20～30歲，平均（21.32±2.18）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有病例均行X線平片檢查。納入標準：有明確創(chuàng)傷史的骨化性肌炎患者。排除標準：年齡<12歲；非創(chuàng)傷性骨化性肌炎；神經源性骨化性肌炎；哮喘病史；過敏史；期望值過高的患者；孕婦及哺乳期婦女。

1.2 儀器與方法

數字化X線攝影（DR）檢查：采用美國Kodak DR系統(tǒng)常規(guī)拍攝正側位片。聯苯乙酸凝膠由河南羚銳生物藥業(yè)有限公司生產，外用，2次/d，1 g/次，每日總量≤25 g。超聲儀器為PHILPS，脈沖為1.25 MHz，2次/d，10 min/次。所有病例影像資料均由2位高年資主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見不一致時，由主任醫(yī)師組織協商，取得一致意見。主要觀察內容：X線平片觀察病變部位、形態(tài)、鈣化、壞死、液化及與相鄰組織分界情況。

1.3 影像學檢查

通過動態(tài)觀察治療前后的影像學改變來間接評估臨床療效。

1.4 骨化性肌炎生化監(jiān)測

兩組患者均在治療前、治療后1個月及治療后3個月門診隨訪，檢測堿性磷酸酶（ALP）的含量。

1.5 臨床療效與患者滿意度評價

疼痛評分使用視覺模擬評分法（VAS）[9-10]，該法比較靈敏，具有可比性。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。關節(jié)活動度：關節(jié)活動度的增加是創(chuàng)傷性骨化性肌炎康復的重要目標。顯效：局部疼痛、腫脹消失，關節(jié)活動功能恢復正常，R0M>110°；有效：局部疼痛、腫脹減輕，日常生活活動能力明顯改善，60°≤ROM≤110°；無效：關節(jié)粘連、僵硬情況無明顯改善，日常生活活動能力明顯受限，ROM<60°[11-12]?；颊邼M意度：通過患者滿意度調查表來追蹤患者對臨床治療效果的評價。

1.6 關節(jié)功能療效評價

治療前后測量肘、膝關節(jié)活動度，并分別采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）肘和膝關節(jié)功能評分標準[13-14]評價肘、膝關節(jié)功能。療效標準，HSS肘關節(jié)評分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，60分以下為差；HSS膝關節(jié)評分：>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為中，<60分為差。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，正態(tài)分布的兩組組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的兩組組間比較采用非參數檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學表現

治療前32例患者中，X線片顯示4例陰性，10例軟組織腫脹，18例軟組織中呈新月狀不連續(xù)弧形鈣化影，均未見明顯骨質破壞及吸收征象，未見骨膜反應。各時期X線表現如下，4～8周：骨折周圍大片云霧狀陰影，邊緣有骨小梁結構，臨近骨有骨膜反應；>8～12周：邊緣出現致密骨質包殼。晚期呈蛋殼狀或洋蔥皮樣變，中心囊性變；20～24周：腫塊收縮，與臨近的骨皮質間出現透亮帶。中晚期為增殖腫塊期和鈣化修復期，X線平片表現為軟組織內層狀、帶狀或絮狀高密度鈣化影（圖1）。治療后1個月，出現少部分吸收現象；治療后3個月，部分鈣化影減輕，出現較多吸收（圖2、3）。

2.2 骨化性肌炎生化監(jiān)測結果比較

治療前，兩組患者的ALP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與治療前比較，治療后1個月和3個月，試驗組患者的ALP水平均較治療前明顯降低（P < 0.05），且與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3臨床療效與患者滿意度評價結果

超聲波聯合聯苯乙酸凝膠治療后1個月和3個月，患者的疼痛評分較治療前明顯降低（P < 0.05）。32例患者中顯效26例，有效5例，無效1例（1個月后，患者自動退出治療，但接受了3個月的隨訪）；治療后1、3個月患者的關節(jié)活動度分別為較治療前增加（P < 0.05）；治療后1、3個月患者的滿意度較治療前明顯提高（P < 0.05）；治療后3個月患者的關節(jié)活動度、滿意度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 治療前后關節(jié)功能療效評價比較

試驗組，并發(fā)肘關節(jié)僵硬患者，肘關節(jié)活動度治療前（32±13）°、治療后（84±26）°，HSS肘關節(jié)功能評分治療前（56.85±12.13）分、治療后3個月（75.42±9.50）分；并發(fā)膝關節(jié)僵硬患者，膝關節(jié)活動度治療前（42±15）°、治療后（100±25）°，HSS膝關節(jié)功能評分治療前（45.18±14.83）分、治療后3個月（72.55±16.80）分。治療后肘、膝關節(jié)活動度與關節(jié)功能評分均優(yōu)于治療前（P < 0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性骨化性肌炎康復的兩大目標：減輕疼痛與增加關節(jié)活動度。創(chuàng)傷性骨化性肌炎確切的發(fā)病機制尚不清楚，目前普遍認為是迅速增殖的間充質細胞，在局部組織缺氧的情況下分化成成骨細胞，導致骨異常與軟骨生長。故創(chuàng)傷性骨化性肌炎的康復對臨床康復醫(yī)師提出嚴峻挑戰(zhàn)[15-19]。本研究發(fā)現，應用超聲波聯合聯苯乙酸凝膠能逐步促進放射學上腫塊收縮與吸收現象，能有效減輕患者疼痛，增加關節(jié)的活動度和恢復關節(jié)功能，從而提高患者滿意度。而且，影像學的改變、骨化性肌炎生化指標ALP量與患者的臨床癥狀改善、疼痛評分、關節(jié)活動度和關節(jié)功能呈正相關。

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）已經被用于預防多種原因所致骨化性肌炎的發(fā)生[20]。Fijn等[21]研究指出NSAIDs 能使全髖關節(jié)置換術后骨化性肌炎的發(fā)生率降低50%，使臨床癥狀明顯的骨化性肌炎降至2%以下。Rath等[22]應用NSAIDs藥物選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑可明顯減少髖關節(jié)鏡術后異位骨化的發(fā)生。Bagnulo等[23]應用乙酸超聲滲透療法治療骨化性肌炎，采用脈沖為1.5 W/cm2的超聲治療8 min，持續(xù)4周，可明顯減輕患者體征、癥狀和縮小鈣化灶，獲得較好的關節(jié)活動度并恢復運動。國內徐小梅[24]應用醋酸潑尼松龍注射液超聲透入治療骨化性肌炎，超聲透入治療6次之后，患者肘部硬塊開始逐步軟化，經過14次治療，硬塊完全消失。1年后隨訪，未見復發(fā)，與Bagnulo等[23]的研究結果一致。

超聲波聯合聯苯乙酸凝膠促進創(chuàng)傷性骨化性肌炎康復的可能原因分析：抑制炎性反應，促進炎癥吸收，腫脹減輕；聯苯乙酸凝膠的止痛作用允許關節(jié)術后進行無痛性訓練，避免了由于關節(jié)強制性活動而發(fā)生或加重骨化性肌炎。超聲波亦能緩解疼痛，對增生的結締組織有一定的軟化作用，從而增加關節(jié)的活動度和恢復關節(jié)功能；二者的疊加作用，提高了藥物的局部濃度和藥物利用率。

應用超聲波治療骨化性肌炎在本研究與現有研究中沒有發(fā)現明顯的副作用。新型非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥聯苯乙酸凝膠局部應用，未發(fā)現有過敏者，無口服藥物產生的胃腸道不適。本研究不足之處如下：樣本量少；隨訪時間較短，對部分復發(fā)或遠期效果病例無法納入。

綜上所述，目前的文獻表明超聲波聯合聯苯乙酸凝膠對創(chuàng)傷性骨化性肌炎提供了康復機會，通過增加關節(jié)活動度，恢復關節(jié)功能，減輕疼痛來實現。治療創(chuàng)傷性骨化性肌炎時，我們建議將超聲波、聯苯乙酸凝膠與傳統(tǒng)的康復方法聯合起來。超聲波聯合聯苯乙酸的康復方法是無創(chuàng)、經濟、沒有副作用的，是一個安全、有效的治療方法。有待于進一步實驗研究來驗證超聲波與聯苯乙酸治療本病的有效性及可能機制。

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（收稿日期：2018-03-02 本文編輯：任 念）