劉加良，劉倬達(dá)，呂曉東，張齊，張偉強(qiáng)，胡奕，戚維波，鄔萬(wàn)新

作者單位： 314001浙江省嘉興，嘉興市第一醫(yī)院

為了解術(shù)后病理診斷為肺癌患者的臨床特征和發(fā)現(xiàn)途徑，本研究通過(guò)醫(yī)院的 PACS圖像系統(tǒng)和住院病歷管理系統(tǒng)，對(duì)2016年度浙江省嘉興市第一醫(yī)院胸外科肺結(jié)節(jié)或肺腫塊手術(shù)切除治療，術(shù)后病理明確診斷為肺癌的322例患者臨床資料，先采集手術(shù)病理報(bào)告，然后查閱住院病歷和胸部CT檢查圖像，進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 通過(guò)本院PACS圖像系統(tǒng)的病理報(bào)告單子系統(tǒng)，在診斷關(guān)鍵詞欄目輸入“肺”，檢索時(shí)間設(shè)置在2016年1月1日至2016年12月31日，舍去冰凍、穿刺和涂片病理報(bào)告單，逐個(gè)打印胸外科術(shù)后病理確診為肺癌的報(bào)告單；然后對(duì)確診肺癌的紙質(zhì)病理報(bào)告單進(jìn)行歸類(lèi)，分為肺腺癌組和肺非腺癌組，肺腺癌組又分原位組、微浸潤(rùn)組和浸潤(rùn)組3個(gè)小組，因肺非腺癌組全部是浸潤(rùn)型肺癌，所以，不再分其他亞組；累計(jì)322例，其中肺腺癌組278例，肺非腺癌組44例；肺腺癌組中原位組63例、微浸潤(rùn)組86例和浸潤(rùn)組129例。

1.2 方法 在Excel表建立統(tǒng)計(jì)欄目，把紙質(zhì)病理報(bào)告單內(nèi)容逐個(gè)逐類(lèi)登記在Excel表上，然后根據(jù)病理報(bào)告單上的患者姓名和住院號(hào)等信息，查閱本院住院病歷管理系統(tǒng)，根據(jù)每位患者的住院病歷、病程錄及手術(shù)記錄單等資料，把姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、吸煙史、飲酒史、發(fā)現(xiàn)肺癌途徑、發(fā)現(xiàn)至手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，登記在Excel表上相應(yīng)患者的欄目中。發(fā)現(xiàn)肺癌途徑主要根據(jù)患者住院病歷的描述，發(fā)現(xiàn)至手術(shù)時(shí)間根據(jù)患者住院病歷的描述，結(jié)合本院胸部CT的歷史圖像時(shí)間來(lái)確定；如遇住院病歷描述和本院胸部CT歷史圖像時(shí)間不一致時(shí)，取時(shí)間長(zhǎng)的為記錄時(shí)間。因肺腺癌微浸潤(rùn)組3例、浸潤(rùn)組6例和肺非腺癌組4例患者是在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院進(jìn)行胸部CT檢查，在本院未作胸部CT檢查，本文CT影像統(tǒng)計(jì)中未列入。另外呼吸道癥狀是指咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和氣急等癥狀。

1.3 胸部CT閱讀 通過(guò)本院PACS圖像系統(tǒng)的放射報(bào)告單子系統(tǒng)，輸入“患者姓名”查閱在本院PACS圖像系統(tǒng)上的胸部CT檢查報(bào)告單和相應(yīng)的CT電子版圖像，根據(jù)CT檢查報(bào)告單上描述的結(jié)節(jié)或腫塊大小和形態(tài)描述，結(jié)合嘉興市肺癌早期診斷和綜合治療創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)成員對(duì)每一例患者進(jìn)行電子版閱片，把相關(guān)內(nèi)容登記在Excel表上，對(duì)每位患者的典型圖像進(jìn)行電子保存。

如遇同名同姓的患者，進(jìn)行仔細(xì)甄別，對(duì)每一例患者不僅閱讀術(shù)前近期的CT圖像，還盡可能查找以往的CT圖像，以便與近期的CT圖像進(jìn)行對(duì)照，了解結(jié)節(jié)或腫塊的發(fā)展演變過(guò)程。在不同日期相近的時(shí)間區(qū)間（如3個(gè)月內(nèi)）進(jìn)行的胸部增強(qiáng)CT檢查和后處理重建，視為在同一時(shí)間檢查，進(jìn)行登記處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組性別、年齡、吸煙史和飲酒史比較 肺腺癌占比顯著高于肺非腺癌（2=340.10，P＜0.05），肺腺癌組女性占比高于男性，肺非腺癌組男性占比高于女性（2≥31.66，均P＜0.05），肺腺癌原位組平均年齡比其他各組低（F＝17.686，P＜0.05）。肺非腺癌組全部為浸潤(rùn)型肺非腺癌，其中肺鱗癌29例，肺小細(xì)胞癌1例，肺混合型癌（腺癌40、鱗癌30、大細(xì)胞30）1例，肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移2例，結(jié)腸腺癌肺轉(zhuǎn)移2例，腎腺癌肺轉(zhuǎn)移1例，惡性黑色素瘤肺轉(zhuǎn)移1例，轉(zhuǎn)移性肺腺癌1例，肺涎腺型黏液表皮樣癌1例和肺邊緣性B細(xì)胞性黏膜相關(guān)性淋巴瘤1例。肺非腺癌組有吸煙史顯著多于肺腺癌組（2=30.04，P＜0.05），兩者飲酒史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.34，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各組發(fā)現(xiàn)途徑和發(fā)現(xiàn)至手術(shù)時(shí)間比較 通過(guò)年度體檢或他病來(lái)醫(yī)院診治，進(jìn)行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺癌的，肺腺癌組高于肺非腺癌組（2=30.33，P＜0.05）；因呼吸道癥狀發(fā)現(xiàn)肺癌的，肺非腺癌組高于肺腺癌浸潤(rùn)組（2=12.76，P＜0.05）。肺腺癌原位組從發(fā)現(xiàn)至手術(shù)時(shí)間與其他各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝ 87.53，P ＜ 0.01）。見(jiàn)表 2。

2.3 各組胸部CT結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑、病理長(zhǎng)徑和Ki67值比較 肺腺癌各組的胸部CT結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑、病理長(zhǎng)徑和Ki67值逐組遞增，3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F≥1118.84，均 P＜0.05）；肺非腺癌組胸部CT結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑、病理長(zhǎng)徑和Ki67值與肺腺癌浸潤(rùn)組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≥29.41，均 P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 各組病理學(xué)特征 肺腺癌浸潤(rùn)組和肺非腺癌組術(shù)后標(biāo)本的脈管癌栓、浸潤(rùn)神經(jīng)、緊貼肺膜、累及肺膜、緊貼切緣、累及切緣、縱膈淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)播散和雙灶手術(shù)等較多，各組緊貼肺膜比其他類(lèi)別要多。見(jiàn)表4。

2.5 各組胸部CT平掃表現(xiàn)的結(jié)節(jié)或腫塊特征比較 肺腺癌原位組和微浸潤(rùn)組以混合磨玻璃結(jié)節(jié)為主，肺腺癌浸潤(rùn)組和肺非腺癌組以實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊為多，另外，肺腺癌微浸潤(rùn)組出現(xiàn)1例空洞樣結(jié)節(jié)，浸潤(rùn)組出現(xiàn)2例空洞樣結(jié)節(jié)和2例實(shí)性腫塊伴空洞，肺非腺癌組出現(xiàn)4例實(shí)性腫塊伴空洞的病例。肺腺癌結(jié)節(jié)的空泡征、毛刺征、花瓣征和邊緣不規(guī)則等隨各組程度加重而逐漸增多。此外，全部病例僅1例出現(xiàn)鈣化。見(jiàn)表5。

2.6 各組胸部CT檢查結(jié)節(jié)或腫塊的特征和進(jìn)展情況 各組的血管叢集征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肺腺癌浸潤(rùn)組和肺非腺癌組胸膜凹餡征、縱膈窗顯示、病灶強(qiáng)化和周?chē)鷱?qiáng)化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥32.12，均P＜0.05）；各組縱膈淋巴結(jié)腫大差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=74.86，P＜0.05）；各組半年進(jìn)展情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.17，P＞0.05）。見(jiàn)表6。

2.7 各組結(jié)節(jié)或腫塊胸部CT后處理重建前后比較 與后處理重建前相比，肺腺癌原位組的周?chē)灰?guī)則、邊緣毛刺征、胸膜凹餡征、周?chē)ò暾骱涂张菡髟诤筇幚碇亟ê竺黠@增多（2≥18.33，均 P＜0.05）；肺腺癌微浸潤(rùn)組的胸膜凹餡征、周?chē)ò暾骱涂张菡髟诤筇幚碇亟ê笠裁黠@增多（2≥7.16，均P＜0.05）。見(jiàn)表7。

2.8 全部肺癌患者的結(jié)節(jié)或腫塊的分布部位 右上葉105例（32.61%）、右中葉32例（9.94%）、右下葉51例（15.84%）、左上葉91例（28.26%）和左下葉43例（13.35%），累計(jì) 322例。其中兩上葉合計(jì) 196例（60.87%），其他三葉合計(jì)126例（39.13%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=30.44，P＜0.01），而左右兩上葉差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.00，P ＞ 0.05）。

3 討論

本文結(jié)果顯示，肺腺癌占大多數(shù)，女性又占肺腺癌大多數(shù)；與吸煙關(guān)系密切的肺鱗癌占比不到1/10，類(lèi)似國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[1]。

肺腺癌占比高，如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)可取得非常好的手術(shù)效果，10年生存期達(dá)到＞92%[2-3]。肺腺癌原位組和浸潤(rùn)組的平均年齡分別為50歲和60歲左右，推測(cè)從原位發(fā)展到浸潤(rùn)型肺腺癌，大約需要10年左右[4]。

表1 各組性別、年齡、吸煙史和飲酒史情況

表2 各組發(fā)現(xiàn)途徑和發(fā)現(xiàn)至手術(shù)時(shí)間比較

表3 各組胸部CT結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑、病理長(zhǎng)徑和Ki67值比較

表4 各組病理學(xué)特征 例（%）

表5 各組胸部CT平掃表現(xiàn)的結(jié)節(jié)或腫塊特征 例（%）

表6 各組胸部CT檢查結(jié)節(jié)或腫塊的特征和進(jìn)展情況 例（%）

表7 各組結(jié)節(jié)或腫塊胸部CT后處理重建前后比較 例（%）

肺腺癌原位和微浸潤(rùn)癌屬于早期肺腺癌，沒(méi)有任何癥狀，當(dāng)前進(jìn)行手術(shù)治療的，主要通過(guò)年度體檢或他病來(lái)醫(yī)院診治，進(jìn)行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，而不是因?yàn)楹粑腊Y狀來(lái)醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)。而且肺腺癌浸潤(rùn)組的呼吸道癥狀構(gòu)成比肺非腺癌組低，提示胸部CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)肺腺癌是非常重要的。

胸部CT檢查分辨率高，尤其是64排螺旋CT機(jī)，能顯示1～3mm的病灶，橫斷面顯像能免除胸片顯像盲區(qū)，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期肺腺癌，作用巨大。X線DR胸片只能發(fā)現(xiàn)20 mm以上的腫塊，已不能勝任發(fā)現(xiàn)早期肺腺癌的能力。要提倡40～50歲以上年度體檢進(jìn)行胸部CT平掃，盡量早期發(fā)現(xiàn)10 mm以?xún)?nèi)的結(jié)節(jié)，認(rèn)真鑒別診斷，排查肺腺癌可能。如果不能早期診斷，肺腺癌將進(jìn)入浸潤(rùn)型，逐漸出現(xiàn)呼吸道癥狀，腫塊往往達(dá)20mm以上，癌癥的病理學(xué)特征、肺組織切除范圍和術(shù)后肺功能損害等均比早期肺腺癌嚴(yán)重。

早期肺腺癌通過(guò)纖支鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢等有創(chuàng)檢查陽(yáng)性率不高，并發(fā)癥比較高，研究胸部CT檢查的早期肺腺癌結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，有助于準(zhǔn)確判斷良惡性，為是否進(jìn)行胸外科手術(shù)治療提供依據(jù)。原位和微浸潤(rùn)肺腺癌結(jié)節(jié)比較小，影像特征性改變有時(shí)不明顯，可通過(guò)后處理重建技術(shù)，觀察細(xì)微改變，準(zhǔn)確診斷，必要時(shí)肺小結(jié)節(jié)聯(lián)合門(mén)診定期復(fù)查，實(shí)現(xiàn)肺腺癌的早診和早治。