袁亞仙，朱子情，徐海平

作者單位： 315700浙江省象山，象山縣婦幼保健院

妊娠期甲狀腺功能異常是妊娠期常見的內(nèi)科合并癥。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）作為自身免疫性甲狀腺疾病的特異指標(biāo)，可為預(yù)防和治療自身免疫性因素導(dǎo)致的妊娠期甲狀腺功能紊亂提供參考。本研究對浙江海島—象山地區(qū)孕婦的甲狀腺功能狀況和妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)收集2014年6月至2017年5月在浙江省象山縣孕檢機(jī)構(gòu)孕期建立孕產(chǎn)婦保健冊的孕婦，除了甲狀腺指標(biāo)以外無任何異常的孕婦且孕期不做任何干預(yù)治療。對所有選擇進(jìn)入本研究的孕婦進(jìn)行宣教，征得孕婦同意后，進(jìn)行本研究甲狀腺功能等相關(guān)指標(biāo)篩查的孕婦，共2 265例，年齡30～45歲，平均（33.19±2.90）歲；孕周7～20周。分析所有孕婦的甲狀腺功能情況，再將孕婦分為單純甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb陽性組；單純甲狀腺球蛋白抗體TgAb陽性組；TPOAb+TgAb陽性組及TPOAb+TgAb陰性對照組，分析各組間的妊娠結(jié)局情況。對照組孕婦入選標(biāo)準(zhǔn)：孕前無甲狀腺病史；血清促甲狀腺激素（TSH）水平正常（0.27 ～ 4.2 IU/ml），血清游離甲狀腺素（FT4）在正常范圍（12～22pmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能異常病史、甲狀腺手術(shù)史、碘治療史、甲狀腺腫瘤、使用胺碘酮、使用鋰、使用碘對比劑、肝病、其他手術(shù)史、婦科疾病、其他病毒攜帶者、人工受孕和習(xí)慣性流產(chǎn)的孕婦。

1.2 檢測方法 孕婦于早晨空腹抽取靜脈血6ml，靜置2min后以5000r/min離心5min后分離血清置于－70℃恒溫箱中保持待測。血清甲狀腺激素的測定采用免疫分析方法測定。配套試劑由羅氏公司提供，實(shí)驗(yàn)操作完全按試劑盒說明書進(jìn)行，檢測 FT4、TSH、TPOAb和TgAb水平。同時監(jiān)測并記錄孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）：血清TSH＜0.1mIU/L，F(xiàn)T4＞參考值上限；甲狀腺功能減退（甲減）：血清TSH＞妊娠期參考值的上限伴血清 FT4下降或血清TSH＞10mIU/L。血清TSH妊娠期參考值：T1妊娠前3個月0.1～2.5mIU/L；T2妊娠中期三個月0.2～3.0 mIU/L；T3孕晚期3個月0.3～3.0 mIU/L[1]。

1.4 妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局 （1）小于28周的自然流產(chǎn)；（2）大于20周及以上的死胎；（3）妊娠期糖尿病：妊娠24周后75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）3項指標(biāo)超標(biāo)1項及以上；（4）妊娠期高血壓：妊娠 20周以后出現(xiàn)高血壓[收縮壓≥140 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），舒張壓≥90 mmHg]。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦甲狀腺功能狀況 在2 265名30歲及以上孕婦中，甲狀腺功能減退孕婦43例（1.90%）；甲亢10例（0.44%）；TPOAb升高125例（5.52%）；TgAb升高81例（3.58%）；TPOAb和TgAb同時升高80例（3.53%）；雙抗體陰性1979例（87.37%）。

2.2 4組孕婦一般資料比較 4組孕婦年齡、孕次、孕齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.3 4組孕婦妊娠結(jié)局比較 單純TPOAb抗體升高組自然流產(chǎn)的發(fā)生率為1.6%，高于對照組的0.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=29.16，P＜0.05）；單純TgAb抗體升高組死胎發(fā)生率為1.2%，高于對照組的0.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=15.21，P＜0.05）；TPOAb組死胎、妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期高血壓發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.48、4.41、3.24，P 均＞ 0.05）；TgAb組自然流產(chǎn)、GDM、妊娠期高血壓發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.56、2.13、3.61，P均＞0.05）；TPOAb和 TgAb抗體皆升高的孕婦所有觀察的不良妊娠結(jié)局與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（2=3.92、2.82，P均＞0.05）。見表 2。

3 討論

甲狀腺功能失調(diào)可引起心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等的功能或器質(zhì)性改變[2-4]。妊娠期對甲狀腺各項指標(biāo)有較大的影響。妊娠期甲狀腺激素的產(chǎn)生、循環(huán)、代謝及調(diào)節(jié)等在妊娠期的不同階段皆不同。

TPOAb、TgAb為自身免疫性甲狀腺疾病的特征指標(biāo)。TPOAb可以結(jié)合甲狀腺過氧化物酶（TPO），從而激活補(bǔ)體引起甲狀腺細(xì)胞的損傷；同時TPOAb與TPO結(jié)合能夠抑制后者的活性，減少甲狀腺激素的生成[2]。有文獻(xiàn)報道妊娠期甲狀腺功能減退的檢出率為7.6%，亞臨床甲狀腺功能減退檢出率為 26.9%,TPOAb和 TgAb陽性的檢出率分別為7.2%和8.1%[2]。本研究的甲狀腺功能異常檢出率為甲狀腺功能減退1.89%，甲狀腺功能亢進(jìn)0.44%，TPOAb升高5.48%，TgAb升高3.55%，TPOAb和TgAb同時升高4.21%；明顯低于上述報道，這可能是由于兩地區(qū)的地理位置及飲食習(xí)慣不同造成，但該結(jié)論仍需大樣本驗(yàn)證。

TPOAb和TgAb陽性對妊娠結(jié)局可產(chǎn)生不良的影響。單純TPOAb陽性的孕婦妊娠后期甲狀腺功能減退、低鉀血癥的發(fā)生率明顯升高[3]。有研究表明抗體升高的孕婦早產(chǎn)、流產(chǎn)風(fēng)險增加，并且抗體陽性可能是習(xí)慣性流產(chǎn)的危險因素之一[4-5]。高滴度的TPOAb是甲狀腺功能減退的危險因素，TPOAb濃度越高淋巴細(xì)胞浸潤越嚴(yán)重，甲狀腺濾泡破壞也越嚴(yán)重。在自身免疫性甲狀腺病的診斷和預(yù)后中TgAb的靈敏度和特異度均不如TPOAb，但TgAb是TPOAb的有力補(bǔ)充，兩者同時出現(xiàn)更提示著甲狀腺功能損傷的嚴(yán)重性。本研究對象山地區(qū)30歲以上孕婦的甲狀腺功能調(diào)查發(fā)現(xiàn)單純TPOAb抗體陽性造成孕婦的自然流產(chǎn)率為1.6%；單純TgAb抗體陽性自然流產(chǎn)率和死胎發(fā)生率均為1.2%；TPOAb+TgAb雙抗體陽性組的不良妊娠結(jié)局比其他兩組單一抗體陽性的要高。同時，上述抗體的升高對孕期妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的發(fā)生沒有顯著影響。本研究過程中發(fā)現(xiàn)病例甲狀腺功能異常即定期監(jiān)測甲狀腺功能指標(biāo)，并根據(jù)其結(jié)果調(diào)整用藥量，從而使不良妊娠結(jié)局發(fā)生率控制在接近對照組水平。

表1 4組一般資料比較

表2 4組妊娠結(jié)局比較 例