江海林

一、 引言

2016年，人社部發(fā)布《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》，明確提出積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控。近幾年，醫(yī)保智能監(jiān)控體系在社保端的應用越來越多，醫(yī)保智能監(jiān)控作為社保經(jīng)辦機構(gòu)重要的技術手段，通過利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，對服務行為和參保人的就診行為進行數(shù)據(jù)采集、對比分析，全面提升了醫(yī)保監(jiān)管質(zhì)量和效率，讓醫(yī)保管理更加科學化、精細化。醫(yī)保管理部門會將社保端產(chǎn)生的稽查違規(guī)數(shù)據(jù)發(fā)給定點機構(gòu)進行核實，大量的可疑違規(guī)數(shù)據(jù)給定點機構(gòu)傳遞了越來越多的監(jiān)管壓力，但由于各定點機構(gòu)的管理水平、信息系統(tǒng)所處層次等條件存在較大的不同，使醫(yī)院端的醫(yī)保監(jiān)控體系建設明顯滯后于社保端，造成醫(yī)院端醫(yī)保管理上事實性的被動，很明顯已不適應當前醫(yī)院醫(yī)保管理的需要，院端醫(yī)保智能監(jiān)控體系的建立成為一個必由之路。

本文擬就某醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)與使用情況進行分析，并對有關問題進行探討。

二、醫(yī)院端智能監(jiān)控體系實現(xiàn)的具體路徑

建立相應的規(guī)則體系：醫(yī)保智能監(jiān)管的核心是科學制定監(jiān)控規(guī)則，醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則的運用是醫(yī)保監(jiān)管的核心要件，由知識庫提煉的監(jiān)控規(guī)則可為發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)起到?jīng)Q定性的幫助作用。該院使用的監(jiān)控規(guī)則主要是基于藥學知識規(guī)則（與藥學有關的違規(guī)行為檢出判定），臨床知識規(guī)則（與臨床有關的違規(guī)行為檢出判定），醫(yī)保知識規(guī)則（與醫(yī)保有關的違規(guī)行為檢出判定）這三類知識庫。更明細的知識庫細分為20多個。

監(jiān)控規(guī)則的分類：共計分事前、事中、事后共計106種規(guī)則，主要包括性別限定、藥物配合禁忌、同類藥品與項目重復、超量用藥、限制類藥使用適應癥等情況。

監(jiān)控系統(tǒng)包含的基礎功能，主要包括以下幾部分。

事前提醒：在醫(yī)生開具處方或醫(yī)囑時，將患者的就診數(shù)據(jù)傳遞給事前提醒接口，系統(tǒng)對傳入就診數(shù)據(jù)的整體合理性進行分析，知識庫引擎會實時反饋分析結(jié)果，窗口會彈框提醒。

事后審核：通過不同維度進行。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核：按照科室-醫(yī)生-違規(guī)的維度查看事后違規(guī)信息及相關單據(jù)信息，可查看和導出具體違規(guī)行為、單據(jù)、明細、基金支出情況、違規(guī)金額等詳細數(shù)據(jù)，可對展示的違規(guī)數(shù)據(jù)進行狀態(tài)標記。

機構(gòu)科室審核：按照項目類型-科室-醫(yī)生-違規(guī)的維度查看事后違規(guī)信息及相關單據(jù)信息，可查看和導出具體違規(guī)行為、單據(jù)、明細、基金支出情況、違規(guī)金額等詳細數(shù)據(jù)。

機構(gòu)規(guī)則審核：按照違規(guī)-科室-醫(yī)生的維度查看事后違規(guī)信息及相關單據(jù)信息，可查看和導出具體違規(guī)行為、單據(jù)、明細、基金支出情況、違規(guī)金額等詳細數(shù)據(jù)，可對展示的違規(guī)數(shù)據(jù)進行狀態(tài)標記。

違規(guī)項目審核：按照項目類型-違規(guī)-科室-醫(yī)生的維度查看事后違規(guī)信息及相關單據(jù)信息，可查看和導出具體違規(guī)行為、單據(jù)、明細、基金支出情況、違規(guī)金額等詳細數(shù)據(jù)，可對展示的違規(guī)數(shù)據(jù)進行狀態(tài)標記。

統(tǒng)計分析：機構(gòu)指標分析：通過項目、疾病、收費類別和科室分布4個維度對醫(yī)保支出、人次、均次費用等進行詳細匯總分析。

事后違規(guī)統(tǒng)計： 按規(guī)則及科室匯總統(tǒng)計一段時間內(nèi)醫(yī)生違規(guī)提醒次數(shù)，主要為：序號、規(guī)則名稱、科室、醫(yī)生、違規(guī)彈出框次數(shù)、涉及違規(guī)項目金額、違規(guī)說明，并能通過圖表展示：如可通過按月展示當前年度事后違規(guī)趨勢分析圖、違規(guī)科室排名前十分析圖、違規(guī)醫(yī)生排名前十分析圖、違規(guī)規(guī)則占比圖、同一規(guī)則事前事后違規(guī)數(shù)對比圖。

事前提醒統(tǒng)計： 按規(guī)則及科室匯總統(tǒng)計一段時間內(nèi)醫(yī)生違規(guī)提醒次數(shù)和依從性統(tǒng)計，主要為：序號、規(guī)則名稱、科室、醫(yī)生、違規(guī)彈出框次數(shù)、涉及違規(guī)項目金額、違規(guī)說明、反饋信息，并亦可根據(jù)圖表進行展示。

三、系統(tǒng)運用成效

運用系統(tǒng)配置規(guī)則發(fā)現(xiàn)可能的違規(guī)記錄，能更好更快速定位可能的違規(guī)行為。但系統(tǒng)提供的篩查數(shù)據(jù)并不能直接認定違規(guī)，需人工核實后才能最終確定。通過對系統(tǒng)規(guī)則預先確定的重要性級別，可對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行分類處理。系統(tǒng)篩查的數(shù)據(jù)雖然比較多，但對快速定位違規(guī)行為則起到了重要作用。比如之前對慢病違規(guī)處方需要進行現(xiàn)場查看，費時費力，效率低下，但現(xiàn)在可以快速定位到超量、以及診斷與用藥不符等違規(guī)情況，極大提高了管理效率。

事前提醒確實起到了降低違規(guī)行為的實際發(fā)生。經(jīng)我們對該院今年6月份的數(shù)據(jù)使用進行統(tǒng)計，共計觸發(fā)事前提醒8300次，但最終事后違規(guī)統(tǒng)計僅涉及3900次，大幅降低，也即意味著規(guī)避了大多數(shù)的可能違規(guī)行為。

通過事后違規(guī)數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，持續(xù)改進醫(yī)保管理質(zhì)量。按科室與醫(yī)師維度分別進行整理，對典型問題、發(fā)生頻次較多的問題與當事醫(yī)生進行溝通，以探討醫(yī)囑行為的合理性，如醫(yī)師有不同理解，則請其提供相關的知識依據(jù)，以便進一步同醫(yī)保管理部門進行商談，對有關規(guī)則進行優(yōu)化，如確實有問題，則請其進行整改，以避免下次違規(guī)情況再次發(fā)生。通過近三個月的數(shù)據(jù)分析，顯示事后違規(guī)數(shù)據(jù)呈逐步減少趨勢。雖然在實際運行過程中，有少部分規(guī)則及行為還需進一步核實與調(diào)整，但大多數(shù)的規(guī)則還是體現(xiàn)出了較大的合理性，也很大程度解決了以前人工抽查覆蓋面窄、不客觀、不同人員標準尺度不一致等問題。

四、運用建議

（一）知識庫規(guī)則的標準建立應適應實際場景的應用

標準、規(guī)范、合理的篩查規(guī)則是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的基礎，也是規(guī)范醫(yī)療行為的有力保障。因此，完善數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，確保醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)精確篩查，避免不必要的申訴，是當前醫(yī)療保險管理部門急需解決的問題。在系統(tǒng)使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)，部分規(guī)則的設置完全基于知識定義的學術標準，忽視臨床使用的實際經(jīng)驗或場景。將臨床常見的使用判別為違規(guī)行為，造成系統(tǒng)產(chǎn)生大量的所謂“違規(guī)”信息，增添了工作的繁瑣。我們希望有一套權威的知識庫，甚至是國家級別的標準庫，這套知識庫應該是醫(yī)保、醫(yī)院都能接受的標準，從而能真正發(fā)揮知識庫的導向指引作用，減少對臨床正常診療的不合理干預。在建立標準、權威知識庫之前，是否可以讓醫(yī)療機構(gòu)對這些規(guī)則的級別進行二次過濾和設置，以合理歸避過多的彈出干預帶來的不必要影響。

（二）完善醫(yī)保評價體系與第三方仲裁機制

通過大數(shù)據(jù)進行監(jiān)管，其實就是對某種行為、某個項目的評價。某項行為是否確實違規(guī)，應結(jié)合實際的應用場景與臨床實踐來評判。當前院端醫(yī)保智能監(jiān)控的規(guī)則體系、判別原則均由社保端智能監(jiān)控體系的知識庫作為支撐，醫(yī)保監(jiān)管很容易陷入所謂“醫(yī)保規(guī)則”的權威性與唯一性。不可否認，智能監(jiān)控系統(tǒng)的使用確實對減少違規(guī)、規(guī)范醫(yī)療行為發(fā)揮了巨大的作用，部分監(jiān)控規(guī)則的釋義非常明確，能得到醫(yī)保、醫(yī)院的雙方一致認可，這些違規(guī)行為是實際處理中的重點，但對有些可疑的違規(guī)行為，則需要院、保雙方持續(xù)的協(xié)調(diào)，我們建議建立第三方權威的仲裁機制來解決這類紛爭，也從一定程度推動規(guī)則的運用更加合理化。

（三）對當前的智能監(jiān)控系統(tǒng)進行功能拓展

目前的智能監(jiān)控系統(tǒng)主要著重于提高醫(yī)療保險運行的質(zhì)量，對在日常醫(yī)保管理中的一些環(huán)節(jié)實行切實可行的監(jiān)控，以規(guī)范醫(yī)療行為，使之減少一些不必要的費用支出。但醫(yī)保日常管理中還有一個重要的一點是對醫(yī)保日常運行指標的監(jiān)控，這些指標管理也構(gòu)成了醫(yī)保運行體系和日常管理的一個核心。如門診均次費用、住院均次費用、個人負擔率等等。希望監(jiān)控系統(tǒng)也能拓展基于醫(yī)保指標的費用監(jiān)控功能，能直觀地呈現(xiàn)醫(yī)院各科室醫(yī)保費用發(fā)生與醫(yī)保指標的對比情況、科室費用增幅異常預警功能等，并能提供費用增幅的要點分析。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設與使用極大地規(guī)范了醫(yī)療服務行為，很大程度提升了醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量管理效率，違規(guī)、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務行為得到了有效遏制，醫(yī)療費用支出不合理增長得到有效控制。希望未來智能監(jiān)控系統(tǒng)在規(guī)則的標準化、功能的拓展等方面進一步優(yōu)化、完善，以讓系統(tǒng)發(fā)揮更大的作用。