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        腹膜透析換液操作流程圖片法在腹膜透析患者操作培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

        2018-11-08 03:21:28黎銀崧吳少麗
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2018年29期
        關(guān)鍵詞:換液腹膜炎住院

        黎銀崧 吳少麗

        廣東省番禺中心醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東廣州 511400

        腹膜透析(PD)是治療終末期腎病的替代治療方法之一[1]。PD患者以居家治療為主,因此PD換液操作完全由患者自己、家屬或陪人等非醫(yī)務(wù)人員完成,而PD換液操作步驟較多、無菌原則要求較高,如操作不當(dāng),不注意關(guān)鍵細(xì)節(jié),就會造成操作污染、PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。腹膜炎作為PD最重要并發(fā)癥,是導(dǎo)致PD技術(shù)失敗和死亡的常見原因[2],相關(guān)研究表明[3-5],操作不規(guī)范是影響腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的因素之一。因此良好、規(guī)范換液操作培訓(xùn)可有效預(yù)防PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。對PD患者的培訓(xùn)非常重要[6]。而圖片是一種教學(xué)媒體。加涅[7]認(rèn)為在教學(xué)中,圖片可通過提供編碼表象而用于指導(dǎo)學(xué)習(xí),并認(rèn)為在操作技能的學(xué)習(xí)中,圖片往往描繪出操作的順序及操作所包含的動作,可以為記住的操作步驟順序呈現(xiàn)提供一個有效的媒介。本研究采用PD換液操作流程圖片法對患者行PD換液操作培訓(xùn),收到良好效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2015年3月~2016年2月在我院行PD置管術(shù)患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲或<70歲;②操作者為患者本人;③在我院新PD置管患者,并愿意在我院隨訪;④神志清醒,智力發(fā)育正常,有閱讀能力,能有效溝通;⑤同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法正常溝通者;②患者因身體缺陷(如視網(wǎng)膜病變)、嚴(yán)重殘疾、嚴(yán)重聽力和視力障礙,需他人協(xié)助行PD換液操作;③伴有心力衰竭,呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組各45例。對照組女19例,男26例;平均年齡(47.0+9.26)歲。觀察組女20例,男25例;平均年齡(49.03+10.16)歲。兩組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 方法

        1.2.1 圖片制作 參照《PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中PD換液操作流程,經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員討論,并征求科室PD??漆t(yī)生和專科護(hù)士意見,最終制定適合患者PD換液操作流程,然后用數(shù)碼相機(jī)把整個操作過程拍成圖片,將圖片按操作步驟編序,每一步設(shè)計彩色圖片,并用通俗易懂、簡明扼要文字解釋,圖片要突出注意細(xì)節(jié)地方和關(guān)鍵環(huán)節(jié),患者容易出錯步驟要做好標(biāo)注,最后將圖片打印出來。PD操作流程圖片分兩部分,一部分為接管流程圖片,另一部分為封管流程圖片。

        1.2.2 培訓(xùn)方法 對照組采用操作示范+口頭說教的方法,內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)。理論培訓(xùn)包括無菌和消毒概念,腹膜炎預(yù)防,操作意外處理,手部衛(wèi)生等,操作培訓(xùn)時護(hù)士現(xiàn)場示范換液操作過程,然后患者用磨具練習(xí)操作,練習(xí)熟練后,指導(dǎo)患者直接在自己的PD管上進(jìn)行PD操作。觀察組在采用操作示范+口頭說教+腹膜透析換液操作流程圖片的方法培訓(xùn)PD換液操作技術(shù)。具體內(nèi)容如下。①在PD置管術(shù)后第1天先向患者發(fā)放PD換液操作流程圖片,并詳細(xì)解釋PD操作流程圖片每一步內(nèi)容和關(guān)鍵點(diǎn),讓患者對PD換液操作過程和要求有初步了解。②PD置管術(shù)后第2~3天向患者示范PD換液操作流程圖片每一步操作方法和要點(diǎn),并向患者解釋每一步為什么要這樣做,患者一邊觀看操作者示范,一邊參照流程圖片學(xué)習(xí)加深理解和認(rèn)識。③在PD置管術(shù)后第4~6天患者利用模具按照流程圖片流程反復(fù)練習(xí)PD換液操作過程,練習(xí)過程中指出患者那些關(guān)鍵環(huán)節(jié)容出錯,引起患者注意,及時糾正患者操作過程中存在問題,并告知問題嚴(yán)重性。④在PD置管術(shù)后第7~8天起根據(jù)患者情況,指導(dǎo)患者在自己的PD管上按照PD操作流程圖片一步一步進(jìn)行操作,大多數(shù)患者可一次性完成操作并考試合格。

        1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

        ①評價指標(biāo)是住院時間、操作考核成績、腹膜炎發(fā)生率。住院時間在PD置管手術(shù)住院時進(jìn)行評價。操作考核成績、腹膜炎發(fā)生率分別在干預(yù)后6個月和干預(yù)后12個月進(jìn)行評價。②住院時間參照我院腎病科平均住院日指標(biāo):12.5 d。③操作考核參照《PD操作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中PD操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)制定本科室評分項目,評分表設(shè)一項否決項目,80分為合格。每次考核由PD??谱o(hù)士親自監(jiān)考。④PD相關(guān)腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):PD患者具備以下3項中的2項或以上可診斷為腹膜炎:a.腹痛、腹腔積液渾濁,伴或不伴發(fā)熱;b.透出液中白細(xì)胞計數(shù)>100×106/L,中性粒細(xì)胞比例>50%;c.透出液培養(yǎng)有病原微生物生長[8]。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用PSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用 t檢驗,計數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者退出情況

        本研究中,因家庭原因,失訪1例,并發(fā)腦血管疾病死亡1例,并發(fā)胸腹瘺需轉(zhuǎn)血透治療2例,最終完成86例,其中對照組43例,觀察組43例。

        2.2 兩組PD置管術(shù)后住院時間的比較

        觀察組 PD 置管術(shù)后住院時間為(10.5±2.0)d,對照組為(12.0±1.5)d,觀察組住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        2.3 兩組PD操作考核評價和腹膜炎發(fā)生率的比較

        PD換液操作考核和腹膜炎發(fā)生率分別在干預(yù)后6個月和12個月進(jìn)行評價,觀察組操作考核成績合格率高于對照組(P<0.05),尤其干預(yù)后12個月更為明顯,觀察組PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率也低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

        表1 兩組PD換液操作考核和腹膜炎發(fā)生率的比較[n(%)]

        3 討論

        3.1 圖片作為一種教學(xué)媒體

        在常規(guī)的教學(xué)模式中,主要通過教師的示范,講解及學(xué)生的練習(xí)來建立正確的運(yùn)動表現(xiàn)和動作概念的[9]。教師示范不可能多次進(jìn)行,在學(xué)生練習(xí)中,教師的輔導(dǎo)也不可能針對每位學(xué)生的需要而做到面面俱到。在教學(xué)中,操作流程圖作為指導(dǎo)操作技能學(xué)習(xí)的外部刺激,通過反復(fù)觀看可使外部線索突出,而這種外部的線索在一定程度上能控制所期望的運(yùn)動反應(yīng),從而促進(jìn)操作技能形成[10],在練習(xí)初期,學(xué)生對整個操作程序尚較模糊,需消耗較多的記憶能量來記憶操作的過程,而操作流程圖片的同步展示,直接為學(xué)生提供了操作的整個程序,使學(xué)生將精力更集中于做好每一步操作,這樣有利于學(xué)生操作熟練,另外,操作過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)在圖片上作了文字說明,這有利于學(xué)習(xí)者加強(qiáng)對動作的認(rèn)識,提高對動作認(rèn)知水平[11]。

        3.2 PD換液操作流程圖片法的培訓(xùn)效果優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方法

        傳統(tǒng)培訓(xùn)方法采用操作示范加口頭說教的方法培訓(xùn)患者,在培訓(xùn)中單純在護(hù)士指導(dǎo)下練習(xí),但由于人力不足,患者接受能力等影響,導(dǎo)致患者沒真正理解進(jìn)行練習(xí),而影響培訓(xùn)效果,所以會出現(xiàn)心理壓力大,對操作過程不清晰,勿視操作細(xì)節(jié)等問題,容易引起操作錯誤,對于年紀(jì)較大、記憶力較差患者,理解不透切的患者,培訓(xùn)時間延長,浪費(fèi)時間和人力,隨著透析時間的延長,患者由于各種原因,很容易遺忘操作,不按規(guī)范操作,而增加PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究將PD換液操作制作成操作流程圖片,該流程圖片是按照PD指南和標(biāo)準(zhǔn)制定的,有研究表明,圖片法可以反復(fù)閱覽,降低因年齡及記憶力等因素導(dǎo)致的遺忘[13]?;颊咴谑褂昧鞒虉D片中,對不懂得地方能及時與護(hù)士溝通反饋,提高護(hù)理工作效率,本研究中,患者利用流程圖片一步一步進(jìn)行換液操作,大多數(shù)可以一次性完成換液操作并考試合格,這樣既縮短護(hù)士培訓(xùn)時間,又減少患者平均住院日,研究的結(jié)果顯示,觀察組住院時間短于對照組(P<0.05),提示觀察組住院時間接近我院腎科平均住院日指標(biāo):12.5 d,因此應(yīng)用PD操作流程圖片法進(jìn)行培訓(xùn)有利于降低患者住院時間。另外,操作流程圖片的使用,使患者換液操作標(biāo)準(zhǔn)化和程序化,減少操作步驟錯漏,把復(fù)雜、繁瑣的知識用簡單的流程圖片表達(dá)出來,患者按照流程圖片很快就可以操作,觀察組干預(yù)后6個月和干預(yù)后12個月PD換液操作考核,考核成績合格率高于對照組,而且干預(yù)后12個月更明顯,提示操作流傳圖片法不但能有效提高患者對PD換液操作掌握程度,而且也能提高患者遵醫(yī)行為,再者有研究表明,患者的對PD換液操作掌握的熟練程度,會直接影響到PD效果和患者的生存時間[14]。另外,觀察組干預(yù)后6個月和干預(yù)后12個月因PD操作引起的腹膜炎發(fā)生率低于對照組,提示觀察組PD換液操作較對照組規(guī)范,換液操作的規(guī)范是避免發(fā)生相關(guān)性腹膜炎的最重要一環(huán)[15]。因此,應(yīng)用PD換液操作流程圖片法培訓(xùn)患者換液操作不但可以提高透析患者療效和護(hù)理質(zhì)量,而且還可以促進(jìn)患者對PD換液操作技能的掌握和提高,對降低PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率中發(fā)揮了重要作用。

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