黎銀崧 吳少麗

廣東省番禺中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 511400

腹膜透析（PD）是治療終末期腎病的替代治療方法之一[1]。PD患者以居家治療為主，因此PD換液操作完全由患者自己、家屬或陪人等非醫(yī)務人員完成，而PD換液操作步驟較多、無菌原則要求較高，如操作不當，不注意關(guān)鍵細節(jié)，就會造成操作污染、PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。腹膜炎作為PD最重要并發(fā)癥，是導致PD技術(shù)失敗和死亡的常見原因[2]，相關(guān)研究表明[3-5]，操作不規(guī)范是影響腹透相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的因素之一。因此良好、規(guī)范換液操作培訓可有效預防PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。對PD患者的培訓非常重要[6]。而圖片是一種教學媒體。加涅[7]認為在教學中，圖片可通過提供編碼表象而用于指導學習，并認為在操作技能的學習中，圖片往往描繪出操作的順序及操作所包含的動作，可以為記住的操作步驟順序呈現(xiàn)提供一個有效的媒介。本研究采用PD換液操作流程圖片法對患者行PD換液操作培訓，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2016年2月在我院行PD置管術(shù)患者110例。納入標準：①年齡＞18歲或<70歲；②操作者為患者本人；③在我院新PD置管患者，并愿意在我院隨訪；④神志清醒，智力發(fā)育正常，有閱讀能力，能有效溝通；⑤同意參加本研究。排除標準：①合并精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法正常溝通者；②患者因身體缺陷（如視網(wǎng)膜病變）、嚴重殘疾、嚴重聽力和視力障礙，需他人協(xié)助行PD換液操作；③伴有心力衰竭，呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組女19例，男26例；平均年齡（47.0+9.26）歲。觀察組女20例，男25例；平均年齡（49.03+10.16）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 圖片制作 參照《PD標準操作規(guī)程》中PD換液操作流程，經(jīng)科室醫(yī)護人員討論，并征求科室PD?？漆t(yī)生和專科護士意見，最終制定適合患者PD換液操作流程，然后用數(shù)碼相機把整個操作過程拍成圖片，將圖片按操作步驟編序，每一步設計彩色圖片，并用通俗易懂、簡明扼要文字解釋，圖片要突出注意細節(jié)地方和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者容易出錯步驟要做好標注，最后將圖片打印出來。PD操作流程圖片分兩部分，一部分為接管流程圖片，另一部分為封管流程圖片。

1.2.2 培訓方法 對照組采用操作示范+口頭說教的方法，內(nèi)容包括理論培訓和操作培訓。理論培訓包括無菌和消毒概念，腹膜炎預防，操作意外處理，手部衛(wèi)生等，操作培訓時護士現(xiàn)場示范換液操作過程，然后患者用磨具練習操作，練習熟練后，指導患者直接在自己的PD管上進行PD操作。觀察組在采用操作示范+口頭說教+腹膜透析換液操作流程圖片的方法培訓PD換液操作技術(shù)。具體內(nèi)容如下。①在PD置管術(shù)后第1天先向患者發(fā)放PD換液操作流程圖片，并詳細解釋PD操作流程圖片每一步內(nèi)容和關(guān)鍵點，讓患者對PD換液操作過程和要求有初步了解。②PD置管術(shù)后第2～3天向患者示范PD換液操作流程圖片每一步操作方法和要點，并向患者解釋每一步為什么要這樣做，患者一邊觀看操作者示范，一邊參照流程圖片學習加深理解和認識。③在PD置管術(shù)后第4～6天患者利用模具按照流程圖片流程反復練習PD換液操作過程，練習過程中指出患者那些關(guān)鍵環(huán)節(jié)容出錯，引起患者注意，及時糾正患者操作過程中存在問題，并告知問題嚴重性。④在PD置管術(shù)后第7～8天起根據(jù)患者情況，指導患者在自己的PD管上按照PD操作流程圖片一步一步進行操作，大多數(shù)患者可一次性完成操作并考試合格。

1.3 觀察指標及評價方法

①評價指標是住院時間、操作考核成績、腹膜炎發(fā)生率。住院時間在PD置管手術(shù)住院時進行評價。操作考核成績、腹膜炎發(fā)生率分別在干預后6個月和干預后12個月進行評價。②住院時間參照我院腎病科平均住院日指標：12.5 d。③操作考核參照《PD操作標準操作規(guī)程》中PD操作考核評分標準制定本科室評分項目，評分表設一項否決項目，80分為合格。每次考核由PD?？谱o士親自監(jiān)考。④PD相關(guān)腹膜炎的診斷標準：PD患者具備以下3項中的2項或以上可診斷為腹膜炎：a.腹痛、腹腔積液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；b.透出液中白細胞計數(shù)＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%；c.透出液培養(yǎng)有病原微生物生長[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用PSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者退出情況

本研究中，因家庭原因，失訪1例，并發(fā)腦血管疾病死亡1例，并發(fā)胸腹瘺需轉(zhuǎn)血透治療2例，最終完成86例，其中對照組43例，觀察組43例。

2.2 兩組PD置管術(shù)后住院時間的比較

觀察組 PD 置管術(shù)后住院時間為（10.5±2.0）d，對照組為（12.0±1.5）d，觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組PD操作考核評價和腹膜炎發(fā)生率的比較

PD換液操作考核和腹膜炎發(fā)生率分別在干預后6個月和12個月進行評價，觀察組操作考核成績合格率高于對照組（P<0.05），尤其干預后12個月更為明顯，觀察組PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組PD換液操作考核和腹膜炎發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 圖片作為一種教學媒體

在常規(guī)的教學模式中，主要通過教師的示范，講解及學生的練習來建立正確的運動表現(xiàn)和動作概念的[9]。教師示范不可能多次進行，在學生練習中，教師的輔導也不可能針對每位學生的需要而做到面面俱到。在教學中，操作流程圖作為指導操作技能學習的外部刺激，通過反復觀看可使外部線索突出，而這種外部的線索在一定程度上能控制所期望的運動反應，從而促進操作技能形成[10]，在練習初期，學生對整個操作程序尚較模糊，需消耗較多的記憶能量來記憶操作的過程，而操作流程圖片的同步展示，直接為學生提供了操作的整個程序，使學生將精力更集中于做好每一步操作，這樣有利于學生操作熟練，另外，操作過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)在圖片上作了文字說明，這有利于學習者加強對動作的認識，提高對動作認知水平[11]。

3.2 PD換液操作流程圖片法的培訓效果優(yōu)于傳統(tǒng)培訓方法

傳統(tǒng)培訓方法采用操作示范加口頭說教的方法培訓患者，在培訓中單純在護士指導下練習，但由于人力不足，患者接受能力等影響，導致患者沒真正理解進行練習，而影響培訓效果，所以會出現(xiàn)心理壓力大，對操作過程不清晰，勿視操作細節(jié)等問題，容易引起操作錯誤，對于年紀較大、記憶力較差患者，理解不透切的患者，培訓時間延長，浪費時間和人力，隨著透析時間的延長，患者由于各種原因，很容易遺忘操作，不按規(guī)范操作，而增加PD相關(guān)性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究將PD換液操作制作成操作流程圖片，該流程圖片是按照PD指南和標準制定的，有研究表明，圖片法可以反復閱覽，降低因年齡及記憶力等因素導致的遺忘[13]?；颊咴谑褂昧鞒虉D片中，對不懂得地方能及時與護士溝通反饋，提高護理工作效率，本研究中，患者利用流程圖片一步一步進行換液操作，大多數(shù)可以一次性完成換液操作并考試合格，這樣既縮短護士培訓時間，又減少患者平均住院日，研究的結(jié)果顯示，觀察組住院時間短于對照組（P<0.05），提示觀察組住院時間接近我院腎科平均住院日指標：12.5 d，因此應用PD操作流程圖片法進行培訓有利于降低患者住院時間。另外，操作流程圖片的使用，使患者換液操作標準化和程序化，減少操作步驟錯漏，把復雜、繁瑣的知識用簡單的流程圖片表達出來，患者按照流程圖片很快就可以操作，觀察組干預后6個月和干預后12個月PD換液操作考核，考核成績合格率高于對照組，而且干預后12個月更明顯，提示操作流傳圖片法不但能有效提高患者對PD換液操作掌握程度，而且也能提高患者遵醫(yī)行為，再者有研究表明，患者的對PD換液操作掌握的熟練程度，會直接影響到PD效果和患者的生存時間[14]。另外，觀察組干預后6個月和干預后12個月因PD操作引起的腹膜炎發(fā)生率低于對照組，提示觀察組PD換液操作較對照組規(guī)范，換液操作的規(guī)范是避免發(fā)生相關(guān)性腹膜炎的最重要一環(huán)[15]。因此，應用PD換液操作流程圖片法培訓患者換液操作不但可以提高透析患者療效和護理質(zhì)量，而且還可以促進患者對PD換液操作技能的掌握和提高，對降低PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率中發(fā)揮了重要作用。