歐陽衛(wèi)東 胡華琨

江西省兒童醫(yī)院麻醉科，江西南昌 330006

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊階段，身體機(jī)能與成人存在一定差異。這就要求在臨床手術(shù)治療中，需要更穩(wěn)定安全的手術(shù)和麻醉方案。氯胺酮廣泛用于兒童手術(shù)的麻醉，有增加腦血流及代謝作用，但其起效慢的特質(zhì)要求聯(lián)用其他麻醉藥品以提高麻醉的安全性[1-2]。異丙酚是一類速效短效的靜脈全麻藥，具有可反復(fù)給藥、無藥物蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)，有較強(qiáng)的可控性[3-4]；咪達(dá)唑侖是一類水溶性苯二氮卓藥物，主要用于靜復(fù)、靜吸全麻，對(duì)呼吸循環(huán)影響很小，有作用迅速、無殘留效應(yīng)及治療指數(shù)高等特性[5]。氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖和異丙酚都是臨床常用的兒童麻醉方案，本研究正是對(duì)氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖及異丙酚的麻醉的臨床效果進(jìn)行分析，以期明確更為合理的小兒麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)手術(shù)兒童72例，男39例，女33例；年齡3～10歲，平均（6.5±1.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)短小手術(shù)，包括小兒隱睪手術(shù)23例，腹股溝斜疝19例，睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)17例，上肢和下肢燒傷植皮13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育或營(yíng)養(yǎng)不良者，手術(shù)疾病同時(shí)合并心、腦、肺等重要系統(tǒng)疾病者。根據(jù)麻醉方法分為氯胺酮+咪達(dá)唑侖組（36例），包括男19例，女17例；年齡3～9歲，平均（6.2±1.3）歲；手術(shù)類型：小兒隱睪手術(shù) 12例，腹股溝斜疝10例，睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)8例，上肢和下肢燒傷植皮6例。氯胺酮+異丙酚組（36例），包括男20例，女 16 例；年齡 4～10 歲，平均（6.8±1.4）歲；手術(shù)類型：小兒隱睪手術(shù)11例，腹股溝斜疝9例，睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)9例，上肢和下肢燒傷植皮7例。兩組的年齡性別及手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患兒家長(zhǎng)知情同意并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前6 h禁食禁水，術(shù)前30 min根據(jù)體重肌注阿托品（0.02 mg/kg），入室后建立靜脈通道，給予氯胺酮（福建古田藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字1709291）復(fù)合咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字1171203）或異丙酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字1804232）進(jìn)行麻醉。氯胺酮+咪達(dá)唑侖組兒童靜注2 mg/kg氯胺酮復(fù)合0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖；氯胺酮+異丙酚組兒童靜注2 mg/kg氯胺酮復(fù)合2 mg/kg異丙酚。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄麻醉前與麻醉期間：①心率（HR）；②平均動(dòng)脈壓（MAP）；③麻醉誘導(dǎo)時(shí)間；④麻醉期間體動(dòng)次數(shù)；⑤并記錄術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種麻醉方法臨床效果的比較

兩組在麻醉誘導(dǎo)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在蘇醒時(shí)間方面，氯胺酮+異丙酚組則顯著短于氯胺酮+咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)氯胺酮+異丙酚組體動(dòng)次數(shù)也明顯少于氯胺酮+咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組麻醉效果的比較（±s）

表1 兩組麻醉效果的比較（±s）

組別 誘導(dǎo)時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min） 體動(dòng)次數(shù)（次）氯胺酮+咪達(dá)唑侖組（n=36）氯胺酮+異丙酚組（n=36）t值 P值2.1±1.3 1.9±0.6 3.22＞0.05 13.6±1.2 7.8±1.3 0.81＜0.05 2.1±0.5 1.4±0.2 2.03＜0.05

2.2 兩種麻醉方法對(duì)HR和MAP的比較

氯胺酮+咪達(dá)唑侖組在麻醉期的HR較麻醉前降低，且MAP較麻醉前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氯胺酮+異丙酚組麻醉期的HR、MAP與麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組麻醉前后HR和MAP的比較（±s）

表2 兩組麻醉前后HR和MAP的比較（±s）

與本組麻醉前比較，*P＜0.05

組別 HR（次/min）麻醉前 麻醉期MAP（mmHg）麻醉前 麻醉期氯胺酮+咪達(dá)唑侖組（n=36）氯胺酮+異丙酚組（n=36）t值P值108.4±6.2 107.6±6.4 4.13＞0.05 102.9±8.3*106.8±7.5 2.10＜0.05 63.4±4.6 62.7±3.8 3.82＞0.05 67.9±6.1*62.1±4.3 2.31＜0.05

2.3 兩種麻醉方法不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

氯胺酮+咪達(dá)唑侖組有1例呼吸抑制，4例嘔吐，1例頭暈，總不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%。氯胺酮+異丙酚組有2例嘔吐，1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.37%，顯著低于氯胺酮+咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊階段，在一些疾病的手術(shù)治療中，麻醉方案的選擇對(duì)兒童的健康有很重要的影響[6]。而麻醉效果的優(yōu)劣主要取決于麻醉藥物的選取，合理的藥物選取與使用在保證麻醉效果的同時(shí)，更能保證手術(shù)的安全性[7-8]?，F(xiàn)在臨床可用于兒童麻醉的藥品很多，其中氯胺酮有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥理活性，在兒童麻醉中有廣泛的應(yīng)用。

氯胺酮發(fā)揮麻醉活性主要通過調(diào)控乙酰膽堿、L-谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)，同時(shí)也與NMDA受體的相互作用有關(guān)[9-10]。其鎮(zhèn)痛作用則是通過阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對(duì)痛覺的傳入信號(hào)產(chǎn)生作用的[11]。因此，氯胺酮對(duì)麻醉患者身體感覺成分影響較小。但是，氯胺酮在蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，有不完全分離麻醉的特點(diǎn)，同時(shí)考慮到兒童對(duì)麻醉手術(shù)依從性差，在臨床上常采用復(fù)合麻醉用藥[12-13]。咪達(dá)唑侖和異丙酚是臨床常用的氯胺酮復(fù)合藥物。其中咪達(dá)唑侖能降低血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，有效抑制氯胺酮所致的心血管興奮作用。同時(shí)，能與氯胺酮發(fā)揮協(xié)同作用，抑制氯胺酮在肝臟的代謝，以減少氯胺酮用量[14-15]。異丙酚是一種非巴比妥類的速效短效的靜脈全麻藥，有麻醉效能強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[16-18]，且對(duì)呼吸抑制作用輕微，廣泛用于兒童與成人手術(shù)麻醉中[19-21]。氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖和異丙酚都是臨床常用的兒童麻醉方案，本研究正是對(duì)這兩種方案的臨床效果進(jìn)行分析，以期明確更有效安全的麻醉方法。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉效果方面，氯胺酮復(fù)合異丙酚方案的麻醉蘇醒時(shí)間比復(fù)合咪達(dá)唑侖短，同時(shí)在麻醉期的體動(dòng)次數(shù)顯著少于復(fù)合咪達(dá)唑侖組。提示氯胺酮復(fù)合異丙酚有更好的麻醉效果，且能降低對(duì)手術(shù)兒童的影響。比較兩種麻醉方案患兒體征指標(biāo)變化發(fā)現(xiàn)，氯胺酮+咪達(dá)唑侖組兒童在麻醉期間的HR較麻醉前降低，而MAP則顯著升高，提示氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖對(duì)兒童的呼吸循環(huán)系統(tǒng)有一定影響。而氯胺酮復(fù)合異丙酚的方案并未顯示對(duì)兒童麻醉中的心率與MAP有明顯的影響。不良反應(yīng)方面，兩種麻醉方案均有嘔吐、頭暈等發(fā)生，但氯胺酮+異丙酚組兒童有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率。

雖然本研究樣本較少，但一定程度上能說明氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉對(duì)患兒的效果較好且更為安全。希望本研究能為兒童手術(shù)麻醉方案的合理制定提供依據(jù)。