曾匯慶 方向延 陳照陽

1.廣東省佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528305；2.廣東省佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山 528305；3.廣東省佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山 528305

既往研究顯示，50.0%～75.0%的男性冠心病患者合并勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）[1-2]。 陰莖勃起依賴于陰莖海綿體動(dòng)脈的正常舒縮功能。動(dòng)脈粥樣硬化可同時(shí)導(dǎo)致冠心病和血管源性ED。5-磷酸二酯酶抑制劑價(jià)格昂貴，禁與硝酸酯類藥物合用，因此如何治療冠心病患者的ED是臨床醫(yī)師面臨的難題[2]。近年來，有氧運(yùn)動(dòng)已成為心臟康復(fù)的主要方法，其使冠心病患者的心血管死亡率降低35.0%，全因死亡率降低33.0%[3]。本研究旨在探討中青年冠心病患者ED的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年8月在佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院就診、年齡22～60歲的60例慢性穩(wěn)定型冠心病ED患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各30例。ED診斷：簡化的勃起功能國際指數(shù)調(diào)查表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）評分≤21 分[2]。 入選標(biāo)準(zhǔn)：男性，年齡 22～60歲，有固定性伴侶的穩(wěn)定型冠心病伴ED患者，紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級Ⅰ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征急性期（4周內(nèi)），心力衰竭（心功能Ⅱ級以上），嚴(yán)重心律失常，伴嚴(yán)重肝、腎功能不全，心理性ED，合并其他疾病不適合運(yùn)動(dòng)，不配合治療、未完成12周療程者。所有患者簽署知情同意書（知情同意內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)療法潛在運(yùn)動(dòng)損傷，研究期間不應(yīng)用5-磷酸二酯酶抑制劑等），本研究方案上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均遵循指南接受冠心病2級預(yù)防藥物治療，治療組還接受12周有氧運(yùn)動(dòng)。臨床醫(yī)師根據(jù)《如何處理心血管疾病合并ED——普林斯頓共識(shí)3》[4]《性活動(dòng)和心血管疾病——美國心臟協(xié)會(huì)科學(xué)聲明》[5]《面向心血管疾病患者及其伴侶的性咨詢——來自美國心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟協(xié)會(huì)護(hù)理及相關(guān)專業(yè)委員會(huì)的共識(shí)文件》[6]向兩組患者提供性咨詢。

治療組的有氧運(yùn)動(dòng)參照《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識(shí)》[7]《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識(shí)》[3]進(jìn)行，行心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和6 min步行試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)量控制在靜息心率增加約20次/min（Borg評分＜12分）。每周進(jìn)行5次慢跑，每次 20～40 min，輔以柔韌運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前后分別進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)、放松運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效判斷

簡化IIEF-5評分是簡單有效的ED評估工具，共有5個(gè)問題：①你對獲得勃起和維持勃起的自信程度；②陰莖勃起時(shí)有多少次順利插入；③陰莖插入后，有多少次能維持勃起狀態(tài)；④維持陰莖勃起至性交完成有多大困難；⑤性交時(shí)有多少次感到滿足。每題最高5分，最低1分，0分為未嘗試性交，總分為25分。以第12周簡化的IIEF-5評分＞21分判斷為治愈[2]。

1.4 安全性監(jiān)測

治療過程中觀察患者是否有胸痛、跌倒、暈厥等情況發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)[第1四分位數(shù)（P25），第3四分位數(shù)（P75）]表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，同組治療前后、第12周兩組簡化的IIEF-5評分的比較分別應(yīng)用配對資料的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組治愈率的差別采用配對資料的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后簡化IIEF-5評分及治愈率的比較

兩組治療后的簡化IIEF-5評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后的簡化IIEF-5評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組的治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組簡化IIEF-5評分、治愈率的比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

兩組在研究過程中無患者出現(xiàn)胸痛、暈厥、跌倒等不良反應(yīng)。

3 討論

性生活是衡量生活質(zhì)量的重要指標(biāo)[2，8]。《中國心血管病報(bào)告2015》指出，我國冠心病發(fā)病有年輕化趨勢[9]。一般情況下，冠心病患者如果能在10～15 s內(nèi)爬完20步樓梯而無呼吸困難、胸痛，心率較安靜時(shí)增加≤20～30次/min，或行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，最大心臟負(fù)荷＞5 METs，則進(jìn)行性生活是安全的[4-6]，但冠心病和ED常合并存在。血脂異常、高血壓、肥胖、糖尿病、吸煙、缺乏體力活動(dòng)是兩者的共同危險(xiǎn)因素，睪酮不足也可能同時(shí)參與了ED和冠心病的發(fā)病[2，8，10]。中青年冠心病患者的ED嚴(yán)重降低了該人群的生活質(zhì)量。

有氧運(yùn)動(dòng)是指有氧供能為主的運(yùn)動(dòng)，通常是大肌肉群參與，持續(xù)運(yùn)動(dòng)至少幾分鐘以上。有氧運(yùn)動(dòng)通過心肺和代謝系統(tǒng)，改善氧的運(yùn)輸和攜帶，為工作肌肉提供能量。常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯等[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)能改善中青年男性冠心病患者的ED。國外也有一研究納入了59例慢性心力衰竭（病因主要是冠心病）患者，30例患者經(jīng)8周、每周3次的踏車運(yùn)動(dòng)，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)治療組比對照組的勃起功能有所提高[13]。Silva等[14]的薈萃分析納入了7個(gè)研究，共478例ED患者，評估運(yùn)動(dòng)治療對ED的效果，隨訪8周～2年。結(jié)果顯示，簡化IIEF-5評分平均提高3.85分，提示支持運(yùn)動(dòng)能改善ED，尤其是中度到劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)改善冠心病患者ED，可能的機(jī)制包括：①有氧運(yùn)動(dòng)能使動(dòng)脈管徑增大、彈性增加；②改善血管內(nèi)皮功能，從而改善動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能；③促進(jìn)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性地改善動(dòng)脈供血供氧能力；④穩(wěn)定動(dòng)脈的斑塊；⑤增加血液流動(dòng)性，減少新發(fā)病變；⑥有益于防控冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等[3，11-12]，從而改善冠狀動(dòng)脈以及陰莖海綿體動(dòng)脈的舒縮功能，增加其血流灌注，提高勃起功能。另一方面，基于有氧運(yùn)動(dòng)對心血管的客觀益處，美國心臟協(xié)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)、歐洲心血管病預(yù)防與康復(fù)協(xié)會(huì)綜合大量臨床研究和系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果，推出了包括運(yùn)動(dòng)的心血管疾病預(yù)防和康復(fù)指南[15-17]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)也陸續(xù)制定了 《冠心病心臟康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識(shí)》[7]（2013年）、《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識(shí)》（2014 年）[12]、《冠心病運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識(shí)》[3]（2015 年）。

本研究對照組第12周簡化的IIEF-5評分也有提高，可能與接受醫(yī)師的性咨詢有關(guān)[18]。有關(guān)冠心病2級預(yù)防藥物對勃起功能的影響多限于一些回顧性研究，尚需前瞻性研究明確[8，19-21]。本研究的不足之處是樣本量偏少。

綜上所述，本研究初步提示12周有氧運(yùn)動(dòng)治療中青年冠心病患者的ED有效。