陶紅發(fā) 趙 坤 肖 勇 張 超 葉元禮 任鵬真 何小宇

深圳市松崗人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518105

急性化膿壞疽性闌尾炎是需行急診闌尾切除的主要指征，但目前仍缺乏比較敏感的術(shù)前診斷和鑒別指標(biāo)。一方面，引起右下腹痛的其他疾病，如右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性盲腸憩室炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性右側(cè)輸卵管炎等，常與急性闌尾炎的診斷混淆；另一方面，延誤急性闌尾炎的診斷，闌尾穿孔和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，這在老年人、兒童和孕婦中尤為常見。既往通過白細(xì)胞（WBC）計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等實驗室檢查都未能達(dá)到及時而準(zhǔn)確地診斷急性化膿壞疽性闌尾炎[1]，傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡探查增加了不必要的手術(shù)治療。有研究顯示，高膽紅素血癥可以有效地預(yù)測穿孔性闌尾炎[2]，但在化膿壞疽性闌尾炎中還沒有明確的診斷效果和評價。本研究通過回顧性分析評估高膽紅素血癥預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2018年1月本院收治的226例急性闌尾炎患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后病理將226例患者分為單純性闌尾炎組（51例）、急性化膿壞疽性闌尾炎組（129例）和穿孔性闌尾炎組（46例）。單純性闌尾炎組中，男 37 例、女 14 例；平均（25.6±7.2）歲。急性化膿壞疽性闌尾炎組中，男98例、女分31例；平均（26.5±7.4）歲。穿孔性闌尾炎組中，男 30例、女 16例；平均（27.1±7.5）歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②闌尾切除術(shù)后病理確診為闌尾炎；③所有參與本次研究患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝膽胰病史；②未行肝功能檢查和闌尾膿腫者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前評估行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血電解質(zhì)、尿常規(guī)、胸腹部X線片和心電圖等檢查，疾病診斷依據(jù)臨床體征、血尿常規(guī)、腹部B超和Alavrdo得分情況確定。手術(shù)治療為傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡闌尾切除術(shù)。 術(shù)前血清總膽紅素（TBil）＞17.1 μmol/L 則診斷為高膽紅素血癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、Alvardo得分（＜4分為非闌尾炎的可能性高；5～8分，闌尾炎可疑，需進行進一步檢查；＞8分，可診斷為闌尾炎。得分越高，闌尾炎的可能性就越大。 ）及腹痛時間、WBC計數(shù)、TBil、CRP水平。

依據(jù)受試者工作曲線（ROC）計算并確定WBC、TBil、CRP 水平和 Alvardo得分的最優(yōu)截斷值（cut-off），并確定這些指標(biāo)相關(guān)的ROC曲線下面積、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析、秩和檢驗（U）；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者高膽紅素血癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

單純性闌尾炎組高膽紅素血癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組高膽紅素血癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者高膽紅素血癥發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 三組患者腹痛時間、住院時間、Alvardo得分的比較

三組患者的腹痛時間、術(shù)后住院時間、Alvardo得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；單純性闌尾炎組腹痛時間、術(shù)后住院時間均短于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05），Alvardo得分低于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組腹痛時間、術(shù)后住院時間短于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05），Alvardo得分低于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）（表2）。

2.3 三組患者 WBC、TBil、CRP水平的比較

三組患者的WBC、TBil、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；單純性闌尾炎組 WBC、TBil、CRP水平均低于急性化膿壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組WBC、TBil、CRP 水平低于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）（表3）。

表2 三組患者腹痛時間、住院時間、Alvardo得分的比較（±s）

表2 三組患者腹痛時間、住院時間、Alvardo得分的比較（±s）

組別 腹痛時間（h）單純性闌尾炎組化膿性壞疽性闌尾炎組穿孔性闌尾炎組U值P值t單純性闌尾炎組與化膿性壞疽性闌尾炎組比較值P 單純性闌尾炎組與化膿性壞疽性闌尾炎組比較值t單純性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值P 單純性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值t化膿性壞疽性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值P 化膿性壞疽性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值8.7±2.9 21.1±6.8 36.5±8.2 42.64＜0.05 12.562＜0.05 22.699＜0.05 12.472＜0.05住院時間（d）Alvardo得分（分）3.5±1.4 4.7±1.3 5.5±1.5 5.97＜0.05 5.459＜0.05 6.792＜0.05 3.438＜0.05 6.2±2.1 7.4±1.9 8.1±1.5 7.41＜0.05 3.705＜0.05 5.077＜0.05 2.259＜0.05

表3 三組患者 WBC、TBil、CRP水平的比較（±s）

表3 三組患者 WBC、TBil、CRP水平的比較（±s）

組別 WBC（×109/L）單純性闌尾炎組化膿性壞疽性闌尾炎組穿孔性闌尾炎組U值P值t單純性闌尾炎組與化膿性壞疽性闌尾炎組比較值P 單純性闌尾炎組與化膿性壞疽性闌尾炎組比較值t單純性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值P 單純性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值t化膿性壞疽性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值P 化膿性壞疽性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值1.1±0.4 1.3±0.5 1.5±0.5 2.61＜0.05 2.551＜0.05 4.370＜0.05 2.329＜0.05 TBil（μmol/L）15.2±3.6 22.8±11.4 30.7±13.8 4.84＜0.05 4.663＜0.05 7.739＜0.05 3.811＜0.05 CRP（mg/L）105.3±27.6 159.7±34.4 171.1±25.8 34.51＜0.05 10.078＜0.05 12.091＜0.05 2.050＜0.05

2.4 TBil、WBC、CRP水平和Alvardo得分預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的敏感度、特異度的比較

在急性闌尾炎中，當(dāng)TBil取最優(yōu)截斷值21.3 μmol/L時，急性化膿壞疽性闌尾炎的敏感度為89.5%，特異度為91.6%，PPV為85.7%，NPV為93.8%，其預(yù)測診斷價值明顯高于敏感度和特異度明顯高于WBC、CRP 水平和 Alavrdo得分（P＜0.05）（表4）。

表4 WBC、TBil、CRP水平和Alvardo得分預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的敏感度、特異度的比較

3 討論

急性闌尾炎導(dǎo)致高膽紅素血癥的機制目前認(rèn)為有以下兩種情況：①大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌感染常導(dǎo)致溶血增加，因此，表現(xiàn)為膽紅素以間接膽紅素升高為主；②細(xì)菌內(nèi)毒素導(dǎo)致肝臟對膽紅素攝取減少，同時也減少了毛細(xì)膽管對膽汁的分泌作用[3]。感染時細(xì)胞炎癥因子分泌增加，炎癥因子可以降低膽鹽的轉(zhuǎn)換，從而導(dǎo)致膽汁淤積而升高血清膽紅素水平。急性闌尾炎多數(shù)以大腸埃希菌感染為主，隨著炎癥程度的加劇，闌尾腔內(nèi)壓明顯升高，細(xì)菌和內(nèi)毒素通過腸系膜-門靜脈系統(tǒng)進入肝臟，導(dǎo)致輕度溶血和膽汁分泌減少而使血清膽紅素水平明顯升高，且急性闌尾炎時的高膽紅素血癥水平與闌尾炎的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，即感染越重、時間越長，血清膽紅素水平升高就越明顯[4]。其他疾病導(dǎo)致的右下腹感染，一方面缺乏闌尾類似腔內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，另一方面有些感染性疾病如急性輸卵管炎的細(xì)菌不經(jīng)門靜脈引流，因此，導(dǎo)致高膽紅素血癥的概率較低[5]。有研究顯示[6-8]，無論是穿孔性闌尾炎還是急性化膿性壞疽性闌尾炎或單純性闌尾炎，3種病理類型的血清轉(zhuǎn)氨酶水平基本正常并無明顯差異，診斷預(yù)測的敏感度和特異度均較低。因此，急性闌尾炎所致的高膽紅素血癥并沒有同時伴隨肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高，當(dāng)診斷急性闌尾炎合并肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高時要排除其他疾病存在的可能。

目前，影像學(xué)診斷技術(shù)如B超和CT的發(fā)展已經(jīng)減少了急性闌尾炎誤診的發(fā)生。有研究提示，B超檢查診斷急性闌尾炎的敏感度為85%，特異度為92%[9]，這對兒童和孕婦尤為適用。CT檢查則進一步克服了B超的不足，診斷急性闌尾炎的敏感度達(dá)到91%，特異度為94%[10]。CT檢查對孕婦并不適用，另一方面會延長急性闌尾炎的診斷時間，并增加治療費用。因此，利用實驗室檢查確診急性闌尾炎是最簡單、安全的方法，并且適合所有的人群。既往通過WBC、CRP和降鈣素原（PCT）等實驗室檢查手段來確診急性闌尾炎，盡管敏感度較高，但特異性均較低，影響了其診斷效能[11]。本研究結(jié)果提示，三組患者的高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、WBC、TBil、CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），單純性闌尾炎組高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、Alvardo得分、WBC、TBil、CRP水平低于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05），腹痛時間、術(shù)后住院時間短于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組腹痛時間、術(shù)后住院時間短于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05），Al-vardo 得分、WBC、TBil、CRP 水平低于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）。其研究結(jié)果數(shù)據(jù)也提示高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腹痛時間、術(shù)后住院時間、Alvardo得分、WBC、TBil、CRP水平等均可在一定程度上反應(yīng)急性化膿壞疽性闌尾炎的病情，具有一定的預(yù)測價值。而本研究則對上述指標(biāo)進行較為全面的驗證。本研究顯示，急性化膿壞疽性闌尾炎有較高的高膽紅素血癥發(fā)生率（86.0%），穿孔性闌尾炎有更高的發(fā)生率 （89.1%），單純性闌尾炎的發(fā)生率明顯較低（11.8%）。 當(dāng)血清膽紅素水平＞21.3 μmol/L 時，則預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的敏感度和特異度分別為89.5%和91.6%，陽性預(yù)測值85.7%，陰性預(yù)測值為93.8%。WBC和CRP無論是敏感性，還是特異度均較高膽紅素血癥低，甚至低于以臨床癥狀和體征為主的Alvardo得分。有研究顯示，高膽紅素血癥對急性化膿性闌尾炎并無預(yù)測價值[12]。然而進一步的分析提示，這些研究中有20%～30%的陰性探查率，即闌尾無炎癥改變，加之單純性闌尾炎，則構(gòu)成比超過60%，而化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎相對少見，導(dǎo)致高膽紅素血癥的預(yù)測價值較低[13]。從本研究的急性闌尾炎病理類型構(gòu)成比來看，比較符合實際臨床的診斷規(guī)律。也有研究通過膽紅素聯(lián)合CRP或WBC診斷預(yù)測急性闌尾炎，但并未明顯提高診斷價值[14]。值得注意的是，盡管高膽紅素血癥可以較好地預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎或穿孔性闌尾炎，但B超檢查仍不可獲缺，兩者聯(lián)合診斷可明顯降低急性化膿壞疽性和穿孔性闌尾炎的誤診率，從而減少急性闌尾炎患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，高膽紅素血癥具有較好的預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的診斷價值。但本研究的病例數(shù)據(jù)較少，且未單中心研究，關(guān)于高膽紅素血癥在急性化膿性闌尾炎中的診斷價值仍需進行進一步研究。