歐陽兆漢

廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院外科，廣東廣州 510450

急性闌尾炎作為普外科較常見的急腹癥，可發(fā)生于任何年齡段，其發(fā)病率為4.0%～8.5%[1]。目前其治療方式主要是手術治療，以往多使用開腹手術。隨著微創(chuàng)技術的出現(xiàn)與發(fā)展，腹腔鏡手術成為當前各種外科疾病治療方式的主流。然而腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用尚存在爭議，部分學者認為腹腔鏡較開腹優(yōu)勢不明顯，且腹腔鏡闌尾切除手術費用相對較高、操作復雜[2]；另一部分學者認為腹腔鏡手術不僅表現(xiàn)為手術切口的創(chuàng)傷、小恢復快，還能減少手術刺激所致的機體炎癥反應，從而有助于患者術后恢復，有助于減少患者術后并發(fā)癥[3]。相關研究表明，急性闌尾炎患者術后并發(fā)的不同程度的感染、炎性腸梗阻等可能同機體內的炎癥狀態(tài)相關[4]。本研究選取我院收治的110例急性闌尾炎患者作為研究對象，比較分析腹腔鏡手術與開腹手術治療急性闌尾炎的臨床效果以及其對血清炎性因子降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）的影響，為臨床醫(yī)師根據(jù)急性闌尾炎患者具體病情選擇合適術式提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年9月我院收治的110例急性闌尾炎患者作為研究對象，依據(jù)入院順序隨機分為兩組，每組各55例。納入標準：①結合患者病史臨床癥狀及腹部彩超、CT等相關檢查確診為急性闌尾炎；②患者無明顯手術禁忌證；③本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標準：①患有心肺肝腎等嚴重疾病者；②合并有其他嚴重急腹癥患者；③近半年有腹部手術史且合并嚴重感染患者。腹腔鏡組中，男 31 例，女 24 例；年齡 18～56 歲，平均（29.23±4.75）歲；闌尾炎類型：急性單純性闌尾炎30例，化膿性闌尾炎19例，穿孔性闌尾炎6例。開腹組中，男33例，女22 例，年齡 15～57 歲，平均（31.02±5.32）歲，闌尾炎類型：急性單純性闌尾炎32例，化膿性闌尾炎18例，穿孔性闌尾炎5例。兩組患者的年齡、性別及闌尾類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

腹腔鏡組患者的具體手術內容：患者全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后于臍上約1 cm處做1個大小2～3 cm的弧形切口，穿刺并置入腹腔鏡建立氣腹，壓力約12 mmHg。常規(guī)探查腹腔了解腹腔情況后，順沿患者結腸帶找到闌尾根部，充分暴露闌尾及其周圍系膜，如發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔，則予以生理鹽水沖洗并清除壞死組織，然后置入鈦夾夾閉闌尾動脈后切除闌尾，之后電灼闌尾根部殘端并予以包埋縫合，最后予以生理鹽水沖洗后結束手術。

開腹組患者的具體手術內容：患者全身麻醉后，取仰臥位，沿麥氏點做4～5 cm的切口，逐層切開分離進入腹腔并找到闌尾后，充分暴露闌尾周圍系膜，仔細分離后切除闌尾并予以包埋縫合闌尾殘端，最后生理鹽水沖洗后關腹。兩組患者術后均予以抗炎、補液、加強營養(yǎng)等對癥支持治療。所有手術均由同1位有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間的相關情況，并觀察兩組患者發(fā)生術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。記錄并比較兩組患者術前及術后第1、3天的炎性因子指標（血清PCT、CRP）濃度。PCT采用固相免疫色譜法檢測，CRP采用免疫比濁法檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間的比較

兩組患者手術均順利完成，腹腔鏡組無1例中轉開腹手術。腹腔鏡組患者的手術時間顯著長于開腹組，術中出血量顯著少于開腹組，術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間及術后住院時間均顯著短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間的比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（ml）術后下床活動時間（h）術后腸道功能恢復時間（h）腹腔鏡組開腹組55 55 t值P值61.52±5.75 45.63±6.58 13.486＜0.05 9.58±13.21 16.27±11.79 2.802＜0.05 8.92±2.25 12.33±2.61 7.339＜0.05 12.14±1.36 16.67±1.42 17.086＜0.05術后住院時間（d）3.08±0.66 5.32±0.73 16.880 0.074

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術前、術后血清PCT與CRP水平的比較

術后第1天，兩組患者的血清PCT、CRP水平均明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后第3天，兩組患者的血清PCT、CRP水平均明顯低于術后第1天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術后第3天，腹腔鏡組患者的血清PCT、CRP水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而開腹組患者的血清PCT與CRP水平均明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后第1、3天的血清PCT、CRP水平均顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術前、術后血清PCT與CRP水平的比較（±s）

表3 兩組患者術前、術后血清PCT與CRP水平的比較（±s）

組別 CRP（mg/L） PCT（μg/L）腹腔鏡組（n=55）術前術后第1天術后第3天t術后第 1天與術前比較值P 術后第 1天與術前比較值t術后第 3天與術前比較值P 術后第 3天與術前比較值t術后第 3天與術后第 1天比較值P 術后第 3天與術后第 1天比較值26.23±2.45 48.96±5.27 25.86±4.75 29.006＜0.05 0.513＞0.05 24.147＜0.05 12.61±1.53 22.78±2.37 13.11±2.21 26.737＜0.05 1.38＞0.05 22.131＜0.05開腹組（n=55）術前術后第1天術后第3天t術后第 1天與術前比較值P 術后第 1天與術前比較值t術后第 3天與術前比較值P 術后第 3天與術前比較值t術后第 3天與術后第 1天比較值P 術后第 3天與術后第 1天比較值t術前組間比較值P 術前組間比較值t術后第 1天組間比較值P 術后第 1天組間比較值t術后第 3天組間比較值P 術后第 3天組間比較值25.76±2.71 60.48±5.49 41.03±5.01 42.057＜0.05 19.882＜0.05 19.408＜0.05 0.954 0.171 11.227＜0.05 16.193＜0.05 12.76±1.47 29.14±2.51 20.52±2.64 41.762＜0.05 19.046＜0.05 17.549＜0.05 0.524 0.301 13.663＜0.05 15.961＜0.05

3 討論

急性闌尾炎作為常見的外科急腹癥之一，其主要病理表現(xiàn)為闌尾充血、水腫以及炎性細胞浸潤[5]，其起病較急、病情進展迅速且變幻莫測，若早期不能得到及時診治，可引發(fā)多種輕重不一的并發(fā)癥[6]，嚴重者可危及生命[7]。過去常用開腹手術治療急性闌尾炎，其療效已受到臨床的普遍公認。而腹腔鏡下闌尾切除術在臨床上的應用一直備受爭議，一些學者認為腹腔鏡闌尾切除術較開腹手術優(yōu)勢不明顯，且腹腔鏡手術操作相對復雜且費用較高。然而相關研究表明，腹腔鏡患者術后恢復快，一方面腹腔鏡下相關組織解剖結構被顯著放大，術野清晰，有助于手術醫(yī)師的精準操作[8]；另一方面腹腔鏡與開腹手術相比可能對患者胃腸功能干擾度小[9]，這同本研究結果一致。本研究結果顯示，腹腔鏡組的手術時間顯著長于開腹組，術中出血量顯著少于開腹組，術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間及術后住院時間均顯著短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明腹腔鏡下闌尾切除術創(chuàng)傷較開腹手術小，利于患者術后恢復。

另一些學者認為，腹腔鏡不僅是切口等外觀上的微創(chuàng)，其對機體炎癥反應、免疫功能等影響亦較小。相關資料顯示[4]，急性闌尾炎患者術后更易并發(fā)切口感染及粘連性腸梗阻，這可能與機體的炎性反應有關。本研究結果提示，兩組患者術后并發(fā)癥以切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻為主，腹腔鏡組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開腹組差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。PCT、CRP作為常見的最重要的炎性標志物，反映全身炎癥活躍程度，相關資料顯示，不同的手術刺激，PCT、CRP水平變化差異不同。手術刺激大，CRP水平越高，應激反應越明顯[10]。相關研究表明，機體在受到手術刺激時產生的應激炎癥反應在一定程度上起到保護機體的作用[11]，但過度的炎癥反應則會導致機體內環(huán)境及免疫功能的失調[12]，因而會增加機體發(fā)生感染等不良事件的機會。本研究結果表明開腹手術產生的炎癥反應更嚴重，腹腔鏡微創(chuàng)手術方案能減輕患者炎癥程度。因此可推測腹腔鏡手術可能通過減輕機體的炎癥反應來減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

開腹闌尾切除術雖然臨床效果較好，但因開腹手術過程中需要不斷的牽拉或者擠壓，腹腔滲出較多、炎癥較重，受到開腹手術視野和切口的限制，難以清除腹腔深處的殘余膿液，易發(fā)生腸功能恢復慢、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥，尤其是術后切口感染，發(fā)生率高達5%～20%[13]，特別是化膿及壞疽、穿孔性闌尾炎中多見[14]。而腹腔鏡下切口和感染灶距離較遠，闌尾取出時使用標本袋及穿刺孔小，切口與細菌無接觸，且腹腔鏡視野廣，能做到吸盡膿液沖洗徹底[15]，另外，腹腔鏡術后患者早期下床活動，能減小患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，因而腹腔鏡手術后患者出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥的概率明顯低于開腹手術[16-20]。由于本研究樣本量較小，且很多指標為主觀性觀察，可能對結果造成一定偏倚，科學性有限，尚需進一步基礎研究及大樣本隨機前瞻性對照研究。

綜上所述，腹腔鏡手術治療急性闌尾炎患者的臨床效果顯著，能夠降低機體炎癥反應程度，具有較高的安全性，但其手術操作時間較長，因而需要臨床醫(yī)師的進一步研究與學習。