樊煒 李進(jìn) 胡智洪 羅川東 楊啟榮 李偉 鄭念東

(1樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 樂山 614000; 2四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041; 3樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 樂山 614000)

未破裂顱內(nèi)動脈瘤(unruptured intracranial aneurysms, UIAs)是指沒有破裂出血史或與破裂出血沒有直接證據(jù)關(guān)系的顱內(nèi)動脈瘤[1-2]。UIAs在正常成年人群中較為常見，全球成人群UIAs患病率約為3.2%[3]，隨著血管影像技術(shù)的發(fā)展，UIAs的診斷檢出率越來越高[4]，UIAs患者存在動脈瘤自然破裂風(fēng)險，動脈瘤破裂后所引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)具有較高的病死率和致殘率。因此，預(yù)防性動脈瘤夾閉術(shù)成為了治療動脈瘤破裂的有效方法之一，術(shù)后易發(fā)生慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)等嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道顯示UIAs夾閉術(shù)后CSDH的發(fā)生率達(dá)1.9%～19.2%[5-7]。本文回顧性收集了615例行動脈瘤手術(shù)夾閉的UIAs患者的臨床資料，分析術(shù)后CSDH的發(fā)生率及相關(guān)危險因素，為UIAs的治療決策提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、一般資料

采用回顧性隊列研究設(shè)計，連續(xù)性收集2007年1月至2016年12月筆者單位神經(jīng)外科收治的615例行動脈瘤手術(shù)夾閉的UIAs患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《歐洲卒中組織2013年顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南》[8]明確診斷為顱內(nèi)動脈瘤；②所有患者行頭部CTA和(或)DSA和(或)MRA證實有不同位置顱內(nèi)動脈瘤；③包括偶然性動脈瘤(無臨床癥狀體檢等偶然原因發(fā)現(xiàn))和癥狀性動脈瘤(瘤體占位引發(fā)臨床癥狀，動脈瘤未破裂)患者；④所有患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾??；②患者基礎(chǔ)病歷資料不全，無法評價者。

二、 臨床表現(xiàn)

615例UIAs患者中共發(fā)現(xiàn)動脈瘤710個，67例患者多發(fā)，其中28例患者發(fā)現(xiàn)3個動脈瘤。動脈瘤位于頸內(nèi)動脈170個、大腦前動脈56個、大腦中動脈148個、前交通動脈104個、后交通動脈140個、大腦后動脈56個、基底動脈19個、椎動脈16個、左眼動脈1個。其中癥狀性動脈瘤556例，初發(fā)癥狀為頭痛、頭暈445例，顱神經(jīng)功能障礙129例，癲癇41例；偶然性動脈瘤59例，均為健康體檢或顱內(nèi)其他疾病行頭顱CTA或MRI時發(fā)現(xiàn)。動脈瘤最大直徑<5 mm 203個(28.6%)、5～25 mm 362個(51.0%)、≥25 mm 145個(20.4%)。

三、影像學(xué)檢查

所有患者行頭部CTA和(或)DSA和(或)MRA證實有不同位置顱內(nèi)動脈瘤。

四、手術(shù)治療

根據(jù)動脈瘤的位置，通過翼點入路、大腦半球間入路、眶下或枕骨下入路等手術(shù)路徑進(jìn)行顱骨切開術(shù)，并通過切開蛛網(wǎng)膜暴露動脈瘤、抽吸部分腦脊液而完整暴露手術(shù)視野并維持腦組織松弛狀態(tài)。615例UIAs患者中，行單純動脈瘤夾閉375例、動脈瘤夾閉切除152例、動脈瘤加固術(shù)36例、動脈瘤夾閉+神經(jīng)減壓術(shù)32例、動脈瘤夾閉+血管重建12例、動脈瘤孤立術(shù)8例。所有UIAs患者在動脈瘤夾閉術(shù)后均未進(jìn)行切開的蛛網(wǎng)膜成形術(shù)。

五、手術(shù)療效

術(shù)后即刻行CT檢查，通過橫斷位圖像測量硬膜下積液的體積，并以硬膜下積液的CT值來評估硬膜下血腫的程度，以顱骨內(nèi)表面與大腦皮質(zhì)之間的最大距離表示硬膜下積液的厚度。根據(jù)硬膜下積液的厚度和進(jìn)展對硬膜下積液進(jìn)行分級，IA級：硬膜下積液厚度小于5 mm、IB級：硬膜下積液厚度大于5 mm。本文中CSDH是指動脈瘤夾閉術(shù)后、無頭部創(chuàng)傷史的CSHD。所有患者術(shù)后至少隨訪1年，每三個月隨訪一次，進(jìn)行影像學(xué)檢查，并追蹤患者的生存狀況，采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome score, GOS)評價患者的預(yù)后，4～5分為預(yù)后良好，2～3分為預(yù)后差，1分為死亡。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、UIAs患者夾閉術(shù)后CSDH的發(fā)生率

615例UIAs患者行動脈瘤夾閉術(shù)后，有71例患者發(fā)生了CSDH，術(shù)后CSDH的發(fā)生率為11.5%。發(fā)生CSDH組與未發(fā)生CSDH患者的性別構(gòu)成之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.882，P=0.348)；而發(fā)生CSDH組患者的平均年齡明顯高于未發(fā)生CSDH患者(62.2±9.7)歲vs(58.9±9.2)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.825，P=0.005)。

二、UIAs患者動脈夾閉術(shù)后發(fā)生CSDH危險因素的單因素分析

分別對動脈夾閉術(shù)后發(fā)生CSDH與未發(fā)生CSDH患者的人口學(xué)特征、疾病特征、影像學(xué)特征及其他可能相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：年齡(≥60歲)、最大動脈瘤直徑(≥25 mm)、腦萎縮分級(3～4級)、CT值(≥40)、硬膜下積液分級(IB)為有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 CSDH與無CSDH患者相關(guān)臨床資料比較 [n(%)]

Tab 1 Comparison of clinical data between patients with and without CSDH [n(%)]

FactorCSDH group (n=71)Non-CSDH group (n=544)χ2P Male37(52.1)249(46.2)0.8820.348 Age (Years)10.3040.001a <6024(33.8)294(54.0) ≥6047(66.2)250(46.0) Smoke0.3090.578 No50(70.4)400(73.5) Yes21(29.6)144(26.5) Hypertension1.4300.232 No48(67.6)404(74.3) Yes23(32.4)140(25.7) Maximum aneurysm diameter (mm)17.970<0.001b <2540(56.3)430(79.0) ≥2531(43.7)114(21.0) Brain atrophy scale31.793<0.001b 1～241(57.7)463(85.1) 3～430(42.3)81(14.9) Value of CT124.398<0.001b <406(8.5)406(74.6) ≥4065(91.5)138(25.4) Grade of subdural effusion74.287<0.001b IA9(12.7)359(66.0) IB62(87.3)185(34.0)

aP<0.01,vsCSDH group;bP<0.001,vsCSDH group.

表2 UIAs患者夾閉術(shù)后發(fā)生CSDH危險因素的Logistic回歸分析

Tab 2 Analysis of Logistic regression of risk factors associated with CSDH after surgical clipping for UIAs patients

FactorOR (95%CI)βχ2P Brain atrophy scale 1～21 3～41.979(1.940～2.031)0.68316.541<0.001 Value of CT <401 ≥403.401(2.922～3.868)1.22431.287<0.001 Grade of subdural effusion IA1 IB2.866(2.644～3.012)1.05322.564<0.001

三、UIAs患者動脈夾閉術(shù)后發(fā)生CSDH危險因素的多因素Logistic回歸分析

以UIAs患者動脈夾閉術(shù)后是否發(fā)生CSDH作為因變量(發(fā)生CSDH：Y=1，發(fā)生CSDH：Y=0)，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：腦萎縮分級(3～4級)、CT值(≥40)、硬膜下積液分級(IB)是UIAs患者動脈夾閉術(shù)后發(fā)生CSDH的獨立危險因素(P<0.001)。見表2。

四、隨訪結(jié)果

615例患者均經(jīng)門診或電話隨訪，其中最長隨訪6年，最短12月，平均隨訪2.2年。

討 論

我國顱內(nèi)動脈瘤的影像學(xué)診斷檢出率約為9.0%，而對于顱內(nèi)未破裂動脈瘤的治療決策、手術(shù)指征、術(shù)后并發(fā)癥處理等，學(xué)術(shù)界國際尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本組研究結(jié)果顯示，行動脈瘤手術(shù)夾閉的UIAs患者中，術(shù)后CSDH的發(fā)生率為11.5%，明顯高于破裂顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)夾閉后CSDH的發(fā)生率(0.9%)[7]。且發(fā)現(xiàn)發(fā)生CSDH組患者的平均年齡明顯高于未發(fā)生CSDH患者 [(62.2±9.7)歲vs(58.9±9.2) 歲]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.825，P=0.005)。有研究證實[9]，隨著年齡增長手術(shù)夾閉術(shù)后UIAs患者CSDH的發(fā)生率呈明顯的上升趨勢(OR=1.151，95% CI: 1.051～1.261)。

文獻(xiàn)報道顯示[10-11]：男性、高齡、腦萎縮、動脈瘤的位置以及抗血栓藥物的使用等是UIAs患者動脈瘤夾閉手術(shù)后發(fā)生CSDH的主要危險因素，在本研究中也證實了年齡≥60歲、最大動脈瘤直徑≥25 mm、腦萎縮分級3～4級、CT值≥40、硬膜下積液分級為IB與UIAs患者動脈瘤夾閉手術(shù)后發(fā)生CSDH相關(guān)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅腦萎縮分級3～4級、CT值≥40、硬膜下積液分級IB是UIAs患者動脈夾閉術(shù)后發(fā)生CSDH的獨立危險因素。腦萎縮是硬膜下血腫最常見病因，且隨著患者年齡的增長，由于嚴(yán)重的腦萎縮和組織硬度的增加而使得腦組織難以重新擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致硬膜下血腫的分辨率減小[12]。CT值升高表示存在硬膜下血凝塊，可能是由于術(shù)中切除的硬腦膜出血，或由于硬腦膜的薄弱處引起硬腦膜和蛛網(wǎng)膜分層而導(dǎo)致的血液外滲[13]。因此，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查并清除血凝塊以確保硬膜下間隙無血凝塊存在，這樣在一定程度上可減少術(shù)后CSDH的發(fā)生。本研究術(shù)后CT檢查顯示患者的硬膜下間隙內(nèi)充滿了低密度液體，可能為非血液性的硬膜下積液，UIAs患者的硬膜下積液厚度主要與硬膜下積液的程度有關(guān)，有報道顯示，硬膜下積液患者有一定可能性發(fā)發(fā)生CSDH[14]。

本研究結(jié)果與破裂顱內(nèi)動脈瘤患者及其他人群術(shù)后CSDH的患病率及危險因素不盡相同，提示針對UIAs患者動脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)清除硬膜下腔內(nèi)的血凝塊、并盡量保證硬膜下積液厚度小于5 mm、對腦萎縮患者應(yīng)重點關(guān)注，以預(yù)防動脈瘤夾閉術(shù)后CSDH的發(fā)生。