嚴(yán)家新

中國(guó)狗用疫苗的覆蓋率不到40%，卻拿出比狗用疫苗費(fèi)用多十倍以上的錢花在人用疫苗上，但由于不能解決傳染源問(wèn)題，實(shí)際上收效甚微。

古往今來(lái)，狂犬病通常只是零星散發(fā)，不可能大規(guī)模流行。但由于它具有幾乎100%的病死率，至今無(wú)法治療（只能預(yù)防），所以常常會(huì)令人談“狗”色變。近年來(lái)，中國(guó)城鄉(xiāng)各地養(yǎng)犬?dāng)?shù)量大幅增加，犬只傷人、致死事件時(shí)有發(fā)生。根據(jù)官方發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，2017年，在法定須上報(bào)的傳染病中，狂犬病居全國(guó)傳染病報(bào)告死亡人數(shù)第四位，發(fā)病516例，死亡502例。今年夏天，長(zhǎng)春長(zhǎng)生生物公司又爆出人用狂犬病疫苗生產(chǎn)記錄造假等嚴(yán)重問(wèn)題，加劇了人們對(duì)狂犬病疫苗的不信任感和對(duì)狂犬病的恐懼心理。

全球狂犬病控制聯(lián)盟（GARC）今年7月在《公共科學(xué)圖書館》（PLoS ONE）雜志上發(fā)表了一份在菲律賓進(jìn)行的調(diào)研報(bào)告。通過(guò)這份報(bào)告，我們能得到關(guān)于中國(guó)如何才能更好控制狂犬病的若干啟示。

菲律賓困境

在全球所有發(fā)展中國(guó)家中，菲律賓衛(wèi)生保健系統(tǒng)在狂犬病防治方面是一個(gè)良好典范：在全國(guó)范圍提供免費(fèi)的人狂犬病疫苗接種——盡管該國(guó)共有2000多個(gè)有人居住的島嶼，使得提供這種服務(wù)困難重重。

2016年，菲律賓共有超過(guò)100萬(wàn)人接種了狂犬病疫苗，估計(jì)直接費(fèi)用為3760萬(wàn)美元。菲律賓的人口剛剛超過(guò)1億，按人口平均的狂犬病疫苗使用量，菲律賓與世界上狂犬病疫苗使用量最大的中國(guó)旗鼓相當(dāng)，甚至可能超過(guò)中國(guó)而居世界第一。在狂犬病發(fā)病最高的年份，菲律賓每年狂犬病死亡人數(shù)超過(guò)1000人。就在2016年，菲律賓仍有260人死于狂犬病，如按人口比例推算，相當(dāng)于中國(guó)死亡3000人，這仍是相當(dāng)高的數(shù)字。

上述報(bào)告分析說(shuō)，造成這一局面的原因在于，雖然菲律賓政府免費(fèi)提供狂犬病疫苗，患者尋求治療的附加費(fèi)用通常也可接受，但仍只有45%的被動(dòng)物咬傷的受害者求助于現(xiàn)代醫(yī)療，而在2/3的調(diào)查點(diǎn)，仍有部分被咬傷者尋求傳統(tǒng)的治療師進(jìn)行處治。與此同時(shí)，對(duì)患者的隨訪顯示，接受疫苗接種的“患者”中，有超過(guò)85%實(shí)際上并沒(méi)有暴露于狂犬病。

報(bào)告顯示，菲律賓防控狂犬病的策略，盡管有很好的效益，但并不完美：菲律賓目前的做法并不能在該國(guó)根除狂犬病，并在某種程度上造成了醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。

菲律賓以人為重點(diǎn)的狂犬病控制策略，在全球尚未控制住狂犬病的發(fā)展中國(guó)家很有代表性，中國(guó)的現(xiàn)狀也與其類似。多年來(lái)，中國(guó)是全球狂犬病疫苗的頭號(hào)生產(chǎn)國(guó)和使用國(guó)，年產(chǎn)銷量通常超過(guò)1500萬(wàn)人份，全世界超過(guò)70%的狂犬病疫苗都被中國(guó)人打了。盡管疫苗接種的絕對(duì)數(shù)字龐大，但實(shí)際上，根據(jù)中國(guó)疾控中心監(jiān)測(cè)系統(tǒng)最近十年的一項(xiàng)抽樣統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人群在狂犬病暴露后的疫苗接種覆蓋率平均只有12%，即有88%的人在被狗咬后并未接種狂犬病疫苗。所以在中國(guó)每年有狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的人群中，實(shí)際上只有較小比例的人群受到疫苗的保護(hù)，疫苗降低中國(guó)狂犬病死亡率的作用被大打折扣。

中國(guó)的年均狂犬病死亡人數(shù)僅次于印度位居全球第二。最近十年，中國(guó)的狂犬病發(fā)病數(shù)呈下降趨勢(shì)，自2014年以來(lái)，已降至每年1000人以下。據(jù)此推算，中國(guó)每年因接種狂犬病疫苗而挽救的病人人數(shù)可能不足1000人。按中國(guó)每年狂犬病疫苗使用量1500萬(wàn)人份計(jì)算，平均大約1.5萬(wàn)人份疫苗才可挽救一條人命。

“恐狂癥”與疫苗濫用

目前，世界上很多國(guó)家都已經(jīng)消滅了狂犬病，但中國(guó)的局面卻是：一方面狂犬病仍在流行，另一方面是人用狂犬病疫苗被大量濫用。而國(guó)內(nèi) “恐狂癥”的流行，則是疫苗濫用的重要推手。

據(jù)估計(jì)，中國(guó)的恐狂癥患者人數(shù)至少有數(shù)十萬(wàn)，占世界第一位?？挚癜Y是因?qū)袢〉恼J(rèn)知發(fā)生誤解，而產(chǎn)生過(guò)度恐懼，常伴隨焦慮、強(qiáng)迫、抑郁等多種心理癥狀和行為異常的心理障礙，也可同時(shí)伴有與狂犬病相似的軀體癥狀，時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)l(fā)自殺傾向。

恐狂癥患者的癥狀各有不同，但核心都是對(duì)狂犬病的盲目或過(guò)度恐懼——有人在被狗咬后盡管已經(jīng)及時(shí)清洗了傷口、接種了疫苗和免疫球蛋白，醫(yī)生也告知其是安全的，但仍懷疑病毒沒(méi)有徹底清除，以至于頻繁接種疫苗。曾經(jīng)有人10年內(nèi)打了150針疫苗；有人自認(rèn)病毒已潛入大腦，自己必死無(wú)疑，為此丟掉工作，成天上網(wǎng)查信息；有人懷疑狂犬病病毒能通過(guò)空氣傳播，每天在無(wú)盡的煩惱中掙扎？？？？

潛伏期問(wèn)題是“恐狂”討論中最熱門的話題之一。實(shí)際上，目前科學(xué)界的主流看法是——人狂犬病潛伏期通常為1？？3個(gè)月，短則不到一周，長(zhǎng)則一年。所以，被貓狗咬傷如果已經(jīng)超過(guò)了一年，通常不必再補(bǔ)充接種狂犬病疫苗，再發(fā)病的可能性可忽略不計(jì)。

因此，在中國(guó)的不同地區(qū)與人群，對(duì)狂犬病疫苗的態(tài)度與接種情況形成了極大反差：在城市與非疫區(qū)人群中，存在低風(fēng)險(xiǎn)人群大量、盲目、反復(fù)接種狂犬病疫苗的情況，而在重點(diǎn)疫區(qū)，特別是偏遠(yuǎn)農(nóng)村，卻有相當(dāng)多的高風(fēng)險(xiǎn)病人因經(jīng)濟(jì)等原因未能接種疫苗。

這就使得中國(guó)的狂犬病疫苗絕大多數(shù)都被濫用或浪費(fèi)掉了。特別是在中國(guó)西部、東北部的一些省區(qū)，多年狂犬病死亡人數(shù)為0或接近于0，但這些地區(qū)每年狂犬病疫苗的使用量也達(dá)數(shù)萬(wàn)甚至數(shù)十萬(wàn)人份，其實(shí)際效用可想而知。

人用疫苗還是狗用疫苗？

根據(jù)世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，人均國(guó)民收入達(dá)到每年2000美元就具備了消除狂犬病的基本經(jīng)濟(jì)條件。中國(guó)的人均國(guó)民收入已達(dá)每年8000美元，只要采取正確的防控策略——將防控重點(diǎn)由人轉(zhuǎn)向狗，則完全可能在3？？5年內(nèi)基本消除狂犬病。

狗用狂犬病疫苗的成本通常不到人用疫苗成本的十分之一。在中國(guó)，狗的總數(shù)約為1.3億只，每只狗用疫苗5？？10元，按70%以上的免疫覆蓋率計(jì)算，總費(fèi)用每年需7億？？10億元。令世界各國(guó)的狂犬病專家們感到奇怪的是，中國(guó)狗用疫苗的覆蓋率不到40%，卻拿出比狗用疫苗費(fèi)用多十倍以上的錢花在人用疫苗上。但由于不能解決傳染源問(wèn)題，實(shí)際上收效甚微。如果相關(guān)部門不將狂犬病疫苗接種的重點(diǎn)由人轉(zhuǎn)向狗，中國(guó)在狂犬病防治上每年“投入一百億，死亡一兩千”的結(jié)果將長(zhǎng)期不可能有根本改變。

世界衛(wèi)生組織（WHO）狂犬病專家認(rèn)為：大規(guī)模的犬類接種活動(dòng)是控制犬狂犬病的最有效措施。上世紀(jì)80年代以來(lái)，拉丁美洲國(guó)家通常每年都開展全國(guó)性的大規(guī)模犬類接種活動(dòng)，在短期內(nèi)（不超過(guò)1周）就可達(dá)到全國(guó)80%的接種率，結(jié)果使得犬和人狂犬病的數(shù)量顯著下降，并于2010年實(shí)現(xiàn)了基本消滅狂犬病的目標(biāo)。馬來(lái)西亞在大規(guī)模接種活動(dòng)后對(duì)未免疫犬只進(jìn)行了人道捕殺，成功地消滅了犬狂犬病。

有證據(jù)表明，對(duì)某一地區(qū)70%的犬進(jìn)行持續(xù)和有效的免疫，就可以切斷狂犬病的傳播?？袢∫呙缃臃N活動(dòng)通常每年進(jìn)行一次，但在動(dòng)物出生率和死亡率高的地區(qū)，可能需要進(jìn)行多次。所有犬和貓，不分年齡、體重或健康狀況，都應(yīng)進(jìn)行免疫，直到該病被消滅。

在狂犬病的防治方面，單純一個(gè)衛(wèi)生部門至多只能做到維持現(xiàn)狀。要在中國(guó)消滅狂犬病，必須采取跨部門的聯(lián)合行動(dòng)。

中國(guó)目前已宣布在2025年前消除狂犬病的總體戰(zhàn)略計(jì)劃：從控制狗的狂犬病入手，徹底消滅狗和人群中的狂犬病。

中國(guó)的狂犬病防治目前已到關(guān)鍵時(shí)刻，必須在3？？5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國(guó)犬只70%以上的免疫覆蓋。而質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的獸用狂犬病疫苗則是完成這個(gè)任務(wù)的重要前提之一。

中國(guó)的人用狂犬病疫苗研發(fā)水平在全球名列前茅，產(chǎn)銷量均屬世界第一。按世界各國(guó)的慣例，人用狂犬病疫苗是可以直接用于狗和貓的免疫的。前幾年中國(guó)市場(chǎng)上獸用狂犬病疫苗主要是國(guó)際上早已淘汰的不安全的減毒活疫苗，而滅活的獸用疫苗則只有進(jìn)口的。近幾年，國(guó)產(chǎn)獸用狂犬病滅活疫苗已有多個(gè)廠家獲得生產(chǎn)文號(hào)，且具有足夠的產(chǎn)能，目前的問(wèn)題是銷路不暢。如果政府部門集中進(jìn)行采購(gòu)和供應(yīng)，獸用狂犬病疫苗的價(jià)格還可大幅度下降。

中國(guó)政府的財(cái)政支出用于醫(yī)療的比例在世界上是排位偏后的，即使在發(fā)展中國(guó)家里也排位偏后。目前，只有一類疫苗由政府買單并推廣，人用狂犬病疫苗屬于二類疫苗，是自費(fèi)的。實(shí)際上，人用狂犬疫苗的免費(fèi)政策并不可行，在自費(fèi)前提下已經(jīng)有濫用的情況下，免費(fèi)只會(huì)加重濫用的程度。至于犬用狂犬疫苗，目前城市征收的養(yǎng)狗的高額注冊(cè)登記費(fèi)用里，已經(jīng)包括了疫苗的費(fèi)用。在農(nóng)村，可由政府出錢，集中采購(gòu)獸用疫苗。因此，對(duì)狗推行強(qiáng)制疫苗接種，政府的總體負(fù)擔(dān)并不大。

WHO和世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（OIE）等共同確定全球消除狂犬病的總目標(biāo)是2030年實(shí)現(xiàn)人類狂犬病零死亡，許多發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)或計(jì)劃在2020年前消除狂犬病。中國(guó)應(yīng)當(dāng)并完全可能在2025年前消除狂犬病。

（作者系武漢生物制品研究所狂犬病檢測(cè)中心原研究員）