曹子謙，李樹營(yíng),任 宏,劉海珠

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院普外科(榆林719000 )，2.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院普外科(榆林719100)，3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(西安710061)

主題詞 胰十二指腸切除術(shù) 出血 危險(xiǎn)因素 腹腔感染 胰液漏

胰十二指腸切除術(shù)(Pancreatoduodenectomy,PD)是治療壺腹部、十二指腸、胰頭惡性腫瘤患者的主要術(shù)式，該術(shù)式在臨床中的應(yīng)用范圍較廣，但不免存在一定弊端,如PD手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且其術(shù)后并發(fā)癥與病死率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，以及臨床醫(yī)師手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，PD圍術(shù)期病死率低于5%[1]。胰十二指腸切除術(shù)后出血(Postpancreaticoduodenectomy hemorrhage,PPH)是PD術(shù)后復(fù)雜多變，對(duì)患者生命安全造成極大威脅的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。PPH的發(fā)生使患者住院時(shí)間明顯增加，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加，病情嚴(yán)重時(shí)可引起死亡[3]。本研究對(duì)本院收治的170例行PD術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討PPH發(fā)生的影響因素及其治療方法，旨在為臨床降低PPH病死率提供一定的依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 對(duì)2014年1月至2017年12月收治的170例行胰十二指腸切除術(shù)(PD)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為胰腺腫瘤，術(shù)前未行放化療，且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。其中，男94例，女76例；年齡22～83歲，平均年齡(56.97±9.13)歲。腫瘤類型：壺腹部惡性腫瘤33例，十二指腸乳頭腫瘤36例，胰頭惡性腫瘤57例，胰腺良性腫瘤44例；伴有糖尿病21例，高血壓病27例。通過(guò)CT、腹部彩超、血管造影、胃鏡檢查、手術(shù)探查等方法對(duì)PPH進(jìn)行診斷，并明確出血原因。

2 手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)PD術(shù)用于治療壺腹部、胰頭惡性腫瘤者，保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)術(shù)用于治療十二指腸乳頭腫瘤、良性腫瘤。胰腸吻合方式包括胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合、胰腸套入式吻合，均通過(guò)Child法以進(jìn)行消化道重建。術(shù)后均給予常規(guī)胃腸減壓、禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、預(yù)防感染等常規(guī)治療。

3 PPH的臨床分級(jí)[4]按照患者出血時(shí)間和嚴(yán)重程度，其中早期輕度出血為A級(jí)，早期嚴(yán)重出血或遲發(fā)性輕度出血為B級(jí)，遲發(fā)性重度出血為C級(jí)。其中，早期出血定義為PPH發(fā)生于PD術(shù)后24 h內(nèi)，遲發(fā)性出血定義為PPH發(fā)生于PD術(shù)后>24 h；輕度出血定義為術(shù)后血紅蛋白下降低于30 g/L，無(wú)需干預(yù)治療；重度出血定義為術(shù)后血紅蛋白下降≥30 g/L，合并血壓下降、心動(dòng)過(guò)速等臨床癥狀，需臨床干預(yù)治療。

示，則用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，并采用單因素分析與多因素Logistic回歸分析患者發(fā)生PPH的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 患者手術(shù)情況 170例患者中，行標(biāo)準(zhǔn)PD治療者98例(57.65%)，行PPPD術(shù)72例(42.35%)。170例患者中，平均術(shù)中出血量為(417.94±101.35)ml，平均手術(shù)時(shí)間為(316.97±47.96)min。

2 患者發(fā)生PPH的情況及其治療 170例患者中，出現(xiàn)發(fā)生PPH者16例(9.41%)，平均出血量為(824.95±204.95)ml。①出血原因：原因不明6例，原因明確10例；②出血時(shí)間：早期出血5例，遲發(fā)性出血11例；③出血程度：輕度出血7例，重度出血9例；④臨床分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)8例，C級(jí)6例；⑤PPH患者的治療：A級(jí)者(2例)均給予補(bǔ)充血容量等治療，臨床癥狀明顯改善，順利出院，無(wú)圍術(shù)期死亡的病例。B級(jí)者(8例)給予輸血、補(bǔ)液，經(jīng)胃管內(nèi)注射血凝酶、腎上腺素、冰鹽水等藥物，采取重癥監(jiān)護(hù)等治療，臨床癥狀明顯改善者4例，采取急診剖腹探查止血1例，胃鏡下成功止血1例，微彈簧圈栓塞成功止血2例；患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，順利出院，無(wú)圍術(shù)期死亡的病例。C級(jí)者(6例)未發(fā)生出血點(diǎn)1例，采取輸血、補(bǔ)液、抑酸治療；采取急診剖腹探查止血3例；微彈簧圈栓塞成功止血2例。C級(jí)患者經(jīng)對(duì)癥支持治療后臨床癥狀明顯改善2例，死亡4例(其中心跳驟停1例，肺衰竭伴有肝衰竭2例，控制無(wú)效的腹腔出血1例)。

3 PPH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 對(duì)上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(血管切除重建、伴有高血壓病、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后胰液漏)作為自變量，發(fā)生PPH為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腹腔感染、術(shù)后胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素(均P<0.05)，見表1。

表1 PPH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

4 PPH發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管切除重建、伴有高血壓病、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素(均P<0.05)，而年齡、性別、胰管引流方式、術(shù)式、胰腸吻合方式、術(shù)后膽汁漏、伴有糖尿病與PPH的發(fā)生均無(wú)顯著關(guān)系(均P>0.05)，見表2。

表2 PPH發(fā)生的單因素分析

討 論

近年來(lái)，PPH的發(fā)生率已有明顯下降的趨勢(shì)，為5%～10%[5]。本研究中，16例患者發(fā)生PPH，發(fā)生率為9.41%。若臨床未能及時(shí)對(duì)PPH患者進(jìn)行干預(yù)和處理，則對(duì)患者的生命安全極為不利。因PPH發(fā)生原因與類型較多，且因患者手術(shù)方式、基礎(chǔ)疾病、出血發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度等不同，使得患者的臨床結(jié)局和預(yù)后狀況亦有差異。據(jù)報(bào)道，PPH患者病死率為10%～45%[6]。本研究16例患者中，死亡4例，病死率為25.00%。

本研究中，原因不明6例，原因明確10例；早期出血5例，遲發(fā)性出血11例。術(shù)后早期出血主要是因患者胰腺斷端止血不徹底、胃腸吻合口止血不徹底、線結(jié)松動(dòng)而脫落、不合理使用胃腸吻合器而引起，遲發(fā)性出血主要是因假性動(dòng)脈瘤形成、動(dòng)脈性出血、胃腸吻合口潰瘍等引起[7]。對(duì)PPH患者的治療仍是目前臨床研究的重要課題，亦是難點(diǎn)之一，目前尚無(wú)治療PPH的金標(biāo)準(zhǔn)。既往研究表明[8]，遲發(fā)性出血的PPH患者治療效果差于早期出血者。分析其原因，可能因PD術(shù)后上消化道出血應(yīng)進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，但這對(duì)遲發(fā)性出血者的診斷效果較差[9]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期出血的原因主要為以下兩點(diǎn)：一是胰腸、胃腸吻合口出血引起術(shù)后早期腔內(nèi)或腔外出血；二是術(shù)野止血不徹底，使得創(chuàng)面滲血，導(dǎo)致腔外出血。對(duì)早期出血的PPH患者經(jīng)保守治療無(wú)效后，應(yīng)考慮行二次手術(shù)治療。本組早期出血的5例患者中，1例患者經(jīng)二次手術(shù)止血后痊愈。

遲發(fā)性出血既包括腔內(nèi)出血，亦包括腔外出血。遲發(fā)性出血的原因主要有腹腔動(dòng)脈出血、應(yīng)激性潰瘍、吻合口出血等，其中腹腔動(dòng)脈出血的發(fā)生時(shí)間較晚，且常見于胃十二指腸動(dòng)脈根部。有研究提出[10]，遲發(fā)性出血的PPH患者治療策略為先行血管造影檢查，診斷是否發(fā)生腹腔動(dòng)脈出血，之后在考慮行手術(shù)治療。另有研究報(bào)道[11]，遲發(fā)性出血的PPH患者首選診斷方法為血管造影檢查，首選治療方法為栓塞術(shù)。本研究中，PPH患者死亡4例，均為遲發(fā)性重度出血，多臟器衰竭、無(wú)法控制的腹腔出血是患者死亡的主要原因。

既往研究認(rèn)為[12-13]，由于腹腔感染與胰液漏造成吻合口或血管侵蝕、組織水腫，進(jìn)而增加PPH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明[14]，胰液漏是PD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而未發(fā)生胰液漏者出現(xiàn)遲發(fā)性出血的發(fā)生率較低，但在遲發(fā)性出血者中有75%的患者出現(xiàn)胰液漏。此外，有研究報(bào)道[15]，PD患者的總體死亡率為5%，PPH發(fā)生率為8%，PPH者死亡率為35%，并且該研究經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤切除不徹底、胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素。本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管切除重建、伴有高血壓病、術(shù)后腹腔感染、術(shù)后胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腹腔感染、術(shù)后胰液漏是患者發(fā)生PPH的影響因素。

綜上所述，術(shù)后腹腔感染與胰液漏是行PD術(shù)患者發(fā)生PPH的影響因素，遲發(fā)性出血的治療效果差于早期出血，而血管造影栓塞是遲發(fā)性出血患者的重要治療方法。