成昌娟 陳國梅（通訊作者）

（蘇州大學附屬太倉醫(yī)院<太倉市第一人民醫(yī)院>藥劑科 江蘇 太倉 215400）

2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[1]。隨著生活水平的提高及人口老齡化，糖尿病的發(fā)病率仍將繼續(xù)上升。糖尿病的綜合治療中，藥物治療是重要的一環(huán)。我院為擁有1196張床位的大型綜合性三級醫(yī)院，是本地區(qū)唯一擁有糖尿病?？频尼t(yī)院，為了解我院門診糖尿病患者的用藥情況，促進臨床合理用藥，筆者通過橫斷面調查，從循證醫(yī)學角度對我院門診糖尿病患者降糖藥物使用情況進行分析。

1.資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2018年6月14日全天門診處方攻擊2482張，包括當日方便門診處方。

1.2 調查方法

采用橫斷面調查方法，利用我院HIS信息管理系統(tǒng)，收集當日所有使用降糖藥物的門診處方共計161張，用EXCEL制定調查表，對患者年齡、性別、診斷、降糖要使用情況、合并用藥情況逐一統(tǒng)計。

1.3 評價依據(jù)

根據(jù)藥品法定說明書、國內(nèi)外相關指南及專家共識[2-4]等，包括相關循證藥學資料，評價降糖藥物使用的合理性。

2.結果

2.1 處方基本情況

2482張門診處方中，含降糖藥的處方為161張，占6.5%。其中在男女比例方面，男性患者較女性患者稍多；在年齡方面，≤65歲者居多；在聯(lián)合用藥方面，主要以單聯(lián)及二聯(lián)用藥為主；在用藥合理性方面，合理率為97.5%，合理率較高。具體情況見下表1。

表1 處方基本情況

2.2 處方科室分布情況

經(jīng)分析，161張降糖藥物處方均分布在內(nèi)科相關門診及方便門診。其中以方便門診的處方數(shù)最多，占60.2%，其次為內(nèi)分泌科、普內(nèi)科等。具體分布情況見表2。

表2 降糖藥處方科室分布情況

2.3 降糖藥使用情況

在161張?zhí)幏街?，二甲雙胍使用頻次最高，其次依次為預混胰島素、阿卡波糖、長效胰島素等。其中磺脲類促泌劑單藥排名較阿卡波糖及長效胰島素靠后，但磺脲類促泌劑總體使用頻次僅次于二甲雙胍。各品種藥物聯(lián)合使用情況以及藥物使用頻次見表3。在聯(lián)合用藥的處方中以二聯(lián)用藥和三聯(lián)用藥方案最多，具體見表4。

2.4 抗血小板聚集藥物使用情況

在161張?zhí)幏街?，?8張?zhí)幏酵瑫r合并其他疾病（依據(jù)診斷及用藥），其中45例合并有高血壓或腦梗塞或慢性腎臟病，其中42例年齡＞50歲，啟用抗血小板聚集藥物進行卒中預防的處方為12例，其中使用阿司匹林的處方為7例，使用西洛他唑的為3例，使用氯吡格雷的為2例。

3.討論

3.1 處方合理性及聯(lián)合降糖方案合理性分析

在所有處方中有4張?zhí)幏酱嬖诿黠@不合理之處，一張?zhí)幏蕉纂p胍用法用量開具為1g tid、一張?zhí)幏蕉纂p胍開具為1.5g bid，二甲雙胍使用劑量偏大；一張?zhí)幏礁窳旋R特緩釋片用法開具為60mg bid，給藥頻次不適宜；一張?zhí)幏街幸葝u素用法開具為皮內(nèi)注射。其余處方未見明顯不合理情況。在單聯(lián)用藥方案中，以二甲雙胍單藥治療為主，其次為預混胰島素，而阿卡波糖及磺脲類藥物排在預混胰島素之后，該情況與目前指南[2]推薦的2型糖尿病單藥治療方案以二甲雙胍為首選，其次為阿卡波糖和促泌劑的建議不符，但與醫(yī)師溝通后得知，部分患者為初發(fā)糖尿病患者，預混胰島素為胰島素強化治療方案。在多聯(lián)用藥方案中未見有明顯不適宜的聯(lián)合用藥方案。

3.2 二甲雙胍使用情況分析

在所有降糖藥物中二甲雙胍使用頻率最高，這與目前指南[2]推薦相符合。目前國際上推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者首選一線用藥，在沒有用藥禁忌的情況下，推薦二甲雙胍作為基線藥物長期保留在患者的治療方案中[3]。雖然在單聯(lián)用藥方案中，二甲雙胍使用比例較其他方案低，但考慮有28.8%的患者使用胰島素治療，不排除初發(fā)糖尿病患者的胰島素強化治療。在二甲雙胍使用中仍存在一定不足，目前推薦二甲雙胍使用最佳劑量為每日2g[3]，但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)有27張?zhí)幏蕉纂p胍未使用至最佳劑量，且19例為聯(lián)合用藥。

表3 各種降糖藥物聯(lián)合使用情況及頻次分析

表4 二聯(lián)及三聯(lián)用藥方案具體類型

3.3 磺脲類促泌劑使用情況分析

磺脲類促泌劑用于2型糖尿病患者，在二甲雙胍不能耐受的情況下，是單聯(lián)降糖方案的備選藥物之一，是多聯(lián)降糖方案的選擇藥物之一[2]。雖然我院磺脲類促泌劑種類較齊全，包含格列本脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片、格列美脲，但醫(yī)生以格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片、格列美脲作為主要選擇藥物，上述三類磺脲類制劑對體重影響小、低血糖風險相對較低[4]。磺脲類藥物的使用是較為合理的。

3.4 阿卡波糖使用情況分析

阿卡波糖在1型及2型糖尿病患者中均可使用。在2型糖尿病中，阿卡波糖可作為二甲雙胍不耐受患者的一線備選用藥，也可與其他藥物聯(lián)合降糖[2]。阿卡波糖主要降低餐后血糖，同時可降低餐前反應性低血糖。目前研究顯示阿卡波糖具有明確的心血管獲益，在二甲雙胍不能耐受的患者中與磺脲類促泌劑相比可明顯降低心血管事件發(fā)生率[5]。但我院阿卡波糖使用頻率低于磺脲類促泌劑，不排除與其價格較磺脲類促泌劑高、患者服藥依從性差等情況有關。

3.5 吡格列酮使用情況分析

吡格列酮為噻唑烷二酮類降糖藥物，為胰島素增敏劑，我院同類品種還有羅格列酮。該類藥物不僅具有胰島素增敏效果，同時對胰島細胞具有一定保護作用，越早應用獲益越佳[6]。吡格列酮較羅格列酮應用范圍更廣，效果更佳[6]，因此醫(yī)生更傾向于選擇吡格列酮。但總體選擇率偏低，考慮與該類藥物肝損害、心臟毒性以及膀胱癌等不良反應報道有關。但如果在用藥過程中做好用藥監(jiān)護，該類藥物還是可以安全使用的。

3.6 DPP-4酶抑制劑使用情況分析

DPP-4酶抑制劑在我國治療2型糖尿病的降糖方案中，為二聯(lián)及多聯(lián)用藥的選擇之一，暫未推薦用于單藥降糖方案[2]。本案處方分析發(fā)現(xiàn)有5.7%的單藥處方選擇DPP-4酶抑制劑，具體原因暫不明確，但如果患者病情允許，個人認為仍以遵循目前指南[2]推薦的治療方案為佳。

3.7 胰島素使用情況分析

分析本次降糖藥處方，胰島素的使用以單聯(lián)及雙聯(lián)用藥方案為主，尤其是單藥降糖方案。胰島素常見不良反應為低血糖和體重增加，使用胰島素過程中聯(lián)合使用口服藥物，可減少胰島素的使用劑量，尤其是聯(lián)合使用不影響體重或可減輕體重的藥物，如二甲雙胍，可減少胰島素體重增加的不良反應。因此在單藥使用預混胰島素的患者中，個人認為可聯(lián)合使用口服降糖藥物，以減少胰島素的使用劑量，減輕胰島素體重增加的不良反應。

3.8 抗血小板聚集藥物使用情況分析

有研究顯示，應用阿司匹林行卒中一級和二級預防可顯著降低相關心血管事件的發(fā)生率[7-8]。我國指南建議對年齡≥50歲（男性和女性）的糖尿病患者，合并至少1項心血管病變危險因素（早發(fā)ASCVD家族史，高血壓，血脂異常，吸煙，或慢性腎臟病/蛋白尿），且無出血高風險，啟用阿司匹林作為一級預防[2]。從本次處方分析情況可以看出，目前我院對糖尿病患者行卒中預防的比例仍有待提高。

4.結論

本次處方分析，采用橫斷面的調查方法，從一定程度上了解我院降糖藥物使用情況。目前我院總體處方合理性較高，醫(yī)師對降糖藥物的選擇及使用基本符合指南推薦。但在各類降糖藥物的個體化選擇中，仍有待進一步優(yōu)化。希望本次研究能為廣大醫(yī)師提供一定參考，在優(yōu)化降糖方案的同時，臨床用藥還需進一步趨向個體化。