劉 洋

(大慶市第三醫(yī)院，黑龍江 大慶 163712)

強迫癥是以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥，與患者中樞5-羥色胺(5-HT)功能不足有關(guān)[1]，癥狀嚴重時會明顯影響患者的工作和生活能力，是難治的精神障礙之一[2]。雖然5-HT再攝取抑制劑(SSRI)對強迫癥治療有效，但對其中的40%～60%患者無效，其中20%～40%的患者經(jīng)數(shù)種SSRI系統(tǒng)治療仍無效[3]，仍有許多病例未獲得滿意緩解，這就促使人們繼續(xù)探尋強迫癥可能存在的其他神經(jīng)生化機制及治療途徑。除心理行為治療，手術(shù)治療等方法外，據(jù)報道，SSRI聯(lián)合抗精神病藥物治療強迫癥取得較好效果[4，5]。泰必利治療神經(jīng)癥，對軀體癥狀、強迫癥狀、焦慮、睡眠障礙等癥狀有顯效[6]。現(xiàn)采用舍曲林合并鹽酸硫必利片治療強迫癥，并與單用舍曲林治療進行臨床對照觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2015年11月我院門診或住院治療的30例強迫癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)(1)均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)耶魯布朗強迫癥量表(YBOCS)≥16分。(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[10]≥14分。(4)排除嚴重軀體或腦器質(zhì)性疾病、其他精神疾病，妊娠期或哺乳期婦女。(5)無藥物過敏史、藥物或酒依賴。(6)知情同意。共入組30例，隨機分為兩組，各15例。研究組中，男8例，女7例；平均(33.5±4.4)歲；平均(5.3±4.3)年。對照組中，男7例，女8例，平均(34.1±4.3)歲；平均(5.2±4.2)年。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無脫落病例。

1.2 方法 經(jīng)1周停藥清洗期，根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、藥物的敏感耐受程度，2周內(nèi)逐漸增加到治療劑量。兩組均口服舍曲林(上海衡山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H2005 1279)，開始劑量50 mg/d，治療劑量100～200 mg/d，研究組同時合并口服鹽酸硫必利片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025477)，開始劑量150 mg/d，治療劑量300～600 mg/d。療程均為12周。治療過程中有嚴重失眠者口服佐匹克隆7.5 mg，不用其他精神類藥物。分別在治療前和治療2、4、8、12周末分別采用YBOCS評定強迫癥狀的療效，用HAMA評定強迫癥所伴隨的焦慮癥狀療效，用副反應(yīng)量表(TESS)[10]評定不良反應(yīng)。量表評定標(biāo)準(zhǔn)：所有項目均采用0～4分的5級評分法，各級標(biāo)準(zhǔn)如下。0級為無癥狀；1級為輕微；2級為中度；3級為重度；4級為極重，每一項評分為0～4分，評分越高表示患者的癥狀越重。量表評定者一致性Kappa值為0.85(P>0.05)。療效標(biāo)準(zhǔn)：以YBOCS減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為有效，<25%為無效。減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，以(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%為總有效率。治療前及4、8、12周末各檢查1次，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后YBOCS和HAMA評分的比較 研究組在治療后2周末，對照組在4周末開始起效，評分逐漸下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，治療后各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組療效的比較 研究組痊愈5例，顯效7例，有效2例，無效1例，總有效率為93.3%(14/15)；對照組痊愈3例，顯效4例，有效2例，無效6例，總有效率為60.0%(9/15)。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.72，P<0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較 兩組不良反應(yīng)均較輕微，均能耐受，無脫落病例。主要不良反應(yīng)，研究組頭暈2例，失眠、惡心各1例；對照組頭暈、失眠各1例，惡心、口干、便秘、出汗1例。兩組間TESS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各期復(fù)查血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖均未見明顯異常。

3 討論

國內(nèi)有學(xué)者認為強迫癥的病理基礎(chǔ)是直接通路功能活動高于間接通路，在黑質(zhì)致密部D1受體激活直接通路，D2受體抑制間接通路，SSRI通過5-HT能抑制直接通路，治療強迫癥，并報道有研究表明D2受體阻滯劑聯(lián)合SSRI的療效好。硫必利能選擇性阻斷D2受體，從而引起間接環(huán)路脫抑制興奮，達到調(diào)節(jié)DA系統(tǒng)平衡，加強舍曲林治療強迫癥的效果。同時其中樞鎮(zhèn)靜作用，通過σ-氨基丁酸系統(tǒng)與5-HT、DA及Glu均存在相互調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)中樞Glu濃度平衡，減輕由于舍曲林激動σ1受體導(dǎo)致谷氨酸釋放增加而產(chǎn)生的效應(yīng)，加強抗強迫作用。硫必利作用于基底節(jié)部位，對抽動-穢語綜合征及舞蹈癥相關(guān)聯(lián)的治療作用同樣可以對治療強迫癥狀有效。硫必利產(chǎn)生的安定、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可以緩解患者所伴隨的焦慮癥狀，有利于強迫癥狀的進一步改善。硫必利有益于預(yù)防治療，減輕因舍曲林過度增加5-HT水平可能導(dǎo)致的副作用，如錐體外系反應(yīng)以及嚴重的高5-HT綜合征等，增加用藥的安全性，提高患者治愈的信心，增強患者依從性。總之，硫必利能夠從多條途徑輔助加強舍曲林的治療強迫癥作用，并因此顯現(xiàn)出在縮短治療起效時間方面的良好效果，對提高療效起到積極作用。

本研究顯示，研究組總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明舍曲林合并硫必利療效顯著，優(yōu)于單用舍曲林。治療后研究組在2周末始，對照組在4周末始，YBOCS、HAMA評分均逐漸下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間比較，治療后各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組治療強迫癥均有效，且研究組起效快，療效更好。兩組的TESS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組在治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)較輕微，均能耐受，無需特殊處理，無脫落病例，表明合并應(yīng)用硫必利未增加不良反應(yīng)，安全性高，依從性好。通過計算機網(wǎng)絡(luò)文獻檢索，SSRI聯(lián)合硫必利治療強迫癥的報道尚少。在本研究中舍曲林合并硫必利治療強迫癥療效肯定，不失為一種有效的治療途徑，值得臨床借鑒，應(yīng)推廣應(yīng)用。