黃 靖

(江蘇省響水縣人民醫(yī)院,江蘇 響水 224600)

膽囊疾病與闌尾炎并存、重疊發(fā)作的情況較為常見，在腹腔鏡下聯(lián)合切除膽囊及闌尾，能夠在一次麻醉及手術(shù)中切除兩個(gè)病灶，避免切除手術(shù)重復(fù)損傷體壁神經(jīng)與腹肌纖維，微創(chuàng)效果好?？蓽p小對膽管及胃腸道造成的干擾，縮小內(nèi)臟暴露范圍，減少戳孔與腹腔感染、術(shù)后疼痛，出血、膽漏、腸漏等并發(fā)癥少，恢復(fù)快，還能避免因重復(fù)手術(shù)產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、肉體痛苦與精神壓力，加快術(shù)后恢復(fù)，有利于節(jié)省醫(yī)療資源[1]。本文觀察了腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除(Laparoscopic combined resection of gallbladder and appendix，LCA)圍術(shù)期實(shí)施循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院住院部2013年4月至2017年3月收治87例同時(shí)患有闌尾疾病、膽囊疾病的患者，右上腹或右下腹有疼痛感，麥?zhǔn)宵c(diǎn)處有明顯叩擊疼痛或壓痛，反跳疼或肌緊張癥狀不明顯，無腹膜炎，腹肌軟，可伴有胃腸道癥狀。B超或CT證實(shí)膽囊壁明顯增厚或膽囊增大、囊壁毛糙，囊壁≤0.4cm，息肉病變>0.8cm。排除膽囊明顯萎縮或嚴(yán)重水腫，近期有黃疸病史，心肺疾病嚴(yán)重、過度肥胖，回盲部疾病，闌尾根部潰爛及壞死、闌尾穿孔、形成積液、闌尾膿腫，膽囊結(jié)石嵌頓難以分離、膽囊腫瘤，泌尿系統(tǒng)病變、腸粘連患者。按預(yù)約號單雙數(shù)分組，分為循證護(hù)理組(EBN組)、常規(guī)組。EBN組44例，常規(guī)組43例。EBN組男25例，女19例；年齡26歲～67歲，平均(42.9±7.2)歲；并存闌尾炎與膽囊炎16例，并存闌尾炎與膽囊息肉13例，并存闌尾炎與膽囊結(jié)石15例；常規(guī)組男23例，女20例；年齡24歲～66歲，平均(42.4±7.6)歲；并存闌尾炎與膽囊炎15例，并存闌尾炎與膽囊息肉14例，并存闌尾炎與膽囊結(jié)石14例。常規(guī)組、EBN組資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規(guī)組接受手術(shù)治療時(shí)，給予圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理，包括保持床單位清潔干燥、病房安靜整齊，做好術(shù)前準(zhǔn)備，開展治療與護(hù)理工作前應(yīng)進(jìn)行必要的解釋，術(shù)中注意避免患者受到不良環(huán)境的刺激，術(shù)后幫助患者更換體位、改變姿勢及進(jìn)行適量活動等。

EBN組的護(hù)理方法如下(1)EBN問題與EBN支持。集中討論LCA術(shù)護(hù)理中存在的問題，同時(shí)利用回顧護(hù)理工作、詢問患者、進(jìn)行問卷調(diào)查等方法發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題。護(hù)理問題包括心理問題與術(shù)前準(zhǔn)備問題、術(shù)中配合問題、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥問題，心理問題可加重應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)可對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響，術(shù)后疼痛及并發(fā)癥可增加痛苦，對疾病痊愈產(chǎn)生影響。發(fā)現(xiàn)及提出問題后，利用網(wǎng)絡(luò)資源，如PubMEd、萬方、維普、龍?jiān)醇爸W(wǎng)等檢索與LCA術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)、資料，對文獻(xiàn)的真實(shí)性、實(shí)用性、可靠性與科學(xué)性進(jìn)行分析，在權(quán)威性文獻(xiàn)資料中尋找理論性EBN支持[2]。系統(tǒng)性學(xué)習(xí)LCA術(shù)護(hù)理知識，熟練掌握LCA術(shù)實(shí)施步驟與注意事項(xiàng)，集體討論與評估循證資料，篩選EBN證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的社會、家庭、心理及病情等因素設(shè)計(jì)EBN方案。(2)EBN護(hù)理實(shí)踐。術(shù)前利用多媒體、幻燈片及文字等形式為患者詳細(xì)介紹LCA手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)過程、優(yōu)勢，讓患者了解與認(rèn)識LCA手術(shù)，患者提出疑問時(shí)，采用積極、有效與明確的信息進(jìn)行解答。指導(dǎo)患者利用散步、交談、聽音樂及看書等方法消除不良心理，如睡眠質(zhì)量不佳，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前告知禁食8h、禁水12h，協(xié)助完成術(shù)前檢查，進(jìn)行清潔灌腸，指導(dǎo)患者練習(xí)咯痰、咳嗽，常規(guī)備皮時(shí)需清除積存在臍內(nèi)的污垢，減少術(shù)野皮膚的帶菌率，預(yù)防切口感染。術(shù)中配合沖洗、安裝及連接器械，熟練傳遞器械，注意輕拿輕放，防止器械相碰，擺好體位后適當(dāng)約束棉質(zhì)中單，觀察監(jiān)視儀、保證充足供氧。術(shù)后去枕平臥，防止誤吸，休息時(shí)保持半臥位或平臥位，保護(hù)好切口，避免牽扯切口或腹部受壓，預(yù)防術(shù)后出血、皮下氣腫[3]。同時(shí)按摩腹部、雙脅肋部或肩背部，指導(dǎo)患者深慢呼吸，必要時(shí)可應(yīng)用止痛劑。術(shù)后給予吸氧，盡快排出CO2，預(yù)防惡心嘔吐及高碳酸血癥。保護(hù)好引流管，預(yù)防與及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏癥狀。術(shù)后6h可飲水，進(jìn)食流質(zhì)食物，恢復(fù)腸蠕動后可逐漸進(jìn)食低脂普食，出現(xiàn)嘔吐癥狀時(shí)需立即清潔口鼻，使用止吐藥物。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較EBN組、常規(guī)組對于LCA術(shù)的依從性,同時(shí)對比了兩組患者出現(xiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥，并發(fā)癥觀測比較時(shí)間為整個(gè)圍術(shù)期，并發(fā)癥種類包括術(shù)后出血、膽漏、皮下氣腫、切口感染、惡心嘔吐。

1.4 依從性判定 圍術(shù)期不遵照醫(yī)囑，放棄治療，依從性為差。圍術(shù)期基本聽從及配合醫(yī)囑，偶爾會出現(xiàn)不配合治療或護(hù)理的行為，依從性為良。圍術(shù)期能夠嚴(yán)格聽從醫(yī)囑，對治療、護(hù)理的配合度較高，依從性為優(yōu)。評價(jià)方法為自評法，采用自制量表進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)時(shí)間為患者出院前。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將EBN組與常規(guī)組的依從性、圍術(shù)期并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0中，差異分析法為x2，a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 依從性 EBN組優(yōu)良率為95.45%，常規(guī)組為81.40%，差異顯著(P<0.05)。見表1

表1 EBN組、常規(guī)組依從性[n(%)]

2.2 并發(fā)癥 EBN組并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%，常規(guī)組為32.56%，對比差異明顯(P<0.05)。見表2

表2 常規(guī)組、EBN組并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

EBN是現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，在圍術(shù)期中實(shí)施EBN時(shí)，需要尋找結(jié)構(gòu)化與特定化護(hù)理實(shí)踐問題，根據(jù)問題審慎選擇文獻(xiàn)，評價(jià)文獻(xiàn)結(jié)論質(zhì)量，系統(tǒng)性綜述文獻(xiàn)資料，尋找外部證據(jù)，結(jié)合患者愿望、臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化科研證據(jù)，制定與臨床情景相符的護(hù)理決策。在圍術(shù)期中運(yùn)用EBN，能夠確保護(hù)理行為充分尊重患者的意愿，還能促使護(hù)理人員有效利用信息平臺檢索護(hù)理證據(jù)，開拓專業(yè)視野，更新護(hù)理知識架構(gòu)，在應(yīng)用護(hù)理證據(jù)的過程中強(qiáng)化實(shí)踐能力，使護(hù)理決策、護(hù)理干預(yù)變得更專業(yè)化[4-5]。本研究為87例LCA術(shù)患者提供圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)時(shí)，運(yùn)用了常規(guī)護(hù)理模式及EBN模式，證實(shí)EBN組患者對于圍術(shù)期醫(yī)療服務(wù)的依從性較好，EBN組優(yōu)良率為95.45%，常規(guī)組為81.40%，且EBN組中出現(xiàn)惡心嘔吐、皮下氣腫等并發(fā)癥的患者較少，EBN組并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%，常規(guī)組為32.56%，可以認(rèn)為在LCA術(shù)中應(yīng)用EBN，能夠促使患者有效配合醫(yī)療工作，預(yù)防并發(fā)癥。此外，EBN還可以減少手術(shù)護(hù)理缺陷，確保診療護(hù)理變得具有預(yù)見性、有計(jì)劃性，防止機(jī)械或盲目執(zhí)行醫(yī)囑，提高護(hù)理效率，將被動醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃俞t(yī)療服務(wù)，讓患者可以信任及認(rèn)可護(hù)理操作[6]。綜上，在LCA圍術(shù)期中實(shí)施EBN可以改善臨床護(hù)理效果。