景穎穎，萬婕，沈佳雯，何慧赟，戴文瓊

（同濟大學附屬楊浦醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海，200090）

腦卒中又稱中風或腦血管意外，是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥多的特點，已成為中國居民第1位死亡原因［1］。腦卒中不僅使患者生活質(zhì)量明顯降低，也給患者家庭乃至全社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔。家庭關懷度反映了家庭作為一個整體滿足家庭成員需求的能力，與個人的健康狀況或疾病的發(fā)生和預后有著密切的聯(lián)系［2］，是直接影響患者身心健康的重要因素。腦卒中對患者而言是一種嚴重的疾病創(chuàng)傷，患者在與其相互抗爭的過程中，除了負性心理體驗外，也會產(chǎn)生不同程度的正性心理變化，即創(chuàng)傷后成長［3］。創(chuàng)傷后成長具有使患者從創(chuàng)傷中自我恢復和成長的力量，能促進患者對創(chuàng)傷事件的應對和調(diào)適，有效對抗疾病帶來身心壓力，減輕創(chuàng)傷事件對患者心理、生活質(zhì)量及疾病康復的不利影響［4］，因此創(chuàng)傷后成長水平較高的患者會積極面對疾病帶來的負面影響，能更好地調(diào)整心態(tài)和面對現(xiàn)實，從而盡快地回歸家庭和社會。在以往的研究中，更多關注的是腦卒中患者家庭關懷度與焦慮［5-6］、抑郁［7］之間的關系及社會支持［8］對腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的影響，尚缺乏家庭關懷度與創(chuàng)傷后成長相關性的報道。本研究旨在探討腦卒中患者家庭關懷度與創(chuàng)傷后成長的狀況及兩者的相關性，以期擴展對腦卒中患者的家庭情感支持，為提高患者創(chuàng)傷后成長水平提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2016年10月至2017年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科治療的491例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合腦卒中診斷標準［9-10］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實；②意識清楚，能進行語言或文字溝通；③知情同意，自愿接受本調(diào)查。排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器衰竭；②認知障礙、溝通障礙及意識不清；③有抑郁、癡呆和精神病史。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、居住類型、日常生活自理能力、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、腦卒中類型及腦卒中病史等。

1.2.1.2 日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）ADL由軀體生活自理量表（physical self-maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活活動量表（instrumental activities of daily living scale，IADL）兩部分組成，能全面、準確、迅速地反映被測試者的日常生活能力，具有良好的信度、效度和內(nèi)部一致性［11］。量表共有14個條目，其中PSMS分6項：上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡，ADL有8項：打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理能力。各條目按Likert 4級評分法，“自己完全可以做”、“有些困難”、“需要幫助”、“根本沒辦法做”分別計 1～4分，總分 14～56分，得分越低代表日常生活自理能力越好。ADL＜16分為日常生活自理能力正常，16～21分為自理能力缺陷，ADL≥22分為自理能力明顯缺陷。

1.2.1.3 家庭關懷度指數(shù)問卷（family APGAR index，APGAR）APGAR是 1978年由美國西雅圖華盛頓大學的SMILKSTEIN［12］醫(yī)師根據(jù)家庭關懷度的特征設計而成，是一種以主觀方式探討患者對本身家庭功能滿意程度的工具。本研究采用國內(nèi)張作記［13］修訂的量表，包括適應度、合作度、成長度、情感度和親密度等5個條目。每個條目采用3級評分：“經(jīng)常這樣”得 2分，“有時這樣”得1分，“幾乎很少”得0分，5個條目分數(shù)相加為總分，量表總分0～10分，分值越高表明家庭關懷度越好。總分0～3分表示家庭關懷度重度障礙；4～6分表示家庭關懷度中度障礙；7～10分表示家庭關懷度良好。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.810。

1.2.1.4 創(chuàng)傷后成長評定量表（post traumatic growth inventory，PTGI）PTGI 由 TEDESCHI 等［14］設計開發(fā)，用于評定患者創(chuàng)傷后成長水平。國內(nèi)學者汪際等［15］將其漢化為人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人關系、自我轉(zhuǎn)變等5個維度，共20個條目。量表采用Likert 6級評分法，每個條目從“創(chuàng)傷后完全沒有經(jīng)歷這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”依次計0～5分，總分0～100分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長改變越多。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.892。

1.2.2 研究方法 由經(jīng)過培訓的研究者使用統(tǒng)一指導語向患者說明研究目的、填寫方法及注意事項，由研究者逐項詢問并按照患者回答協(xié)助填寫。共發(fā)放調(diào)查問卷520份，回收有效問卷491份，有效回收率為94.42%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用雙人錄入、核查，使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分率描述；計量資料用（±s）描述，計量資料比較采用方差分析或t檢驗；連續(xù)變量的相關性分析采用Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者一般資料

腦卒中患者一般資料見表1。

表1 腦卒中患者一般資料（n=491）

2.2 腦卒中患者家庭關懷度得分情況

腦卒中患者家庭關懷度得分情況見表2。由表2可見，患者家庭關懷度總分為（6.92±2.78）分，處于中等水平；家庭關懷度各維度得分由高至低依次為親密度、適應度、情感度、合作度、成長度；家庭功能良好288例，占58.66%；家庭功能中度障礙149例，占30.34%；家庭功能重度障礙54例，占11.00%。

表2 腦卒中患者家庭關懷度得分情況（n=491；分，± s）

表2 腦卒中患者家庭關懷度得分情況（n=491；分，± s）

項目親密度適應度情感度合作度成長度家庭關懷度總分得分1.65±0.62 1.64±0.61 1.56±0.62 1.16±0.79 0.93±0.80 6.92±2.78

2.3 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分情況

腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分情況見表3。由表3可見，腦卒中患者創(chuàng)傷后成長總分為（37.78±12.89）分，處于低水平；各條目得分由高至低依次為人生感悟、新的可能性、個人力量、自我轉(zhuǎn)變、與他人關系。

表3 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分情況（n=491；分，±s）

表3 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分情況（n=491；分，±s）

項目人生感悟新的可能性個人力量自我轉(zhuǎn)變與他人關系創(chuàng)傷后成長總分維度得分12.50±5.30 5.50±2.50 6.75±2.90 4.56±1.45 7.49±3.34 37.78±12.89條目數(shù)4 3 4 3 6 20條目得分3.13±1.33 1.83±0.83 1.69±0.72 1.52±0.48 1.25±0.56 1.89±0.64

2.4 腦卒中患者家庭關懷度與創(chuàng)傷后成長的相關性

腦卒中患者家庭關懷度與創(chuàng)傷后成長的相關性見表4。由表4可見，腦卒中患者家庭關懷度與創(chuàng)傷后成長總分及人生感悟、新的可能性、自我轉(zhuǎn)變、與他人關系各維度呈正相關（均P＜0.01），與個人力量維度無相關性（P＞0.05）。

表4 腦卒中患者家庭關懷度與創(chuàng)傷后成長的相關性（n=491）

2.5 不同家庭關懷度的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分比較

不同家庭關懷度的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分比較見表5。由表5可見，不同家庭關懷度的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義；進一步兩兩比較顯示：家庭功能中度障礙與家庭功能重度障礙患者創(chuàng)傷后成長得分比較，t=2.919，P=0.005；家庭功能良好與家庭功能中度障礙患者創(chuàng)傷后成長得分比較，t=4.986，P＜0.001；家庭功能良好與家庭功能重度障礙患者創(chuàng)傷后成長得分比較，t=6.632，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義，家庭功能良好患者創(chuàng)傷后成長得分明顯高于家庭功能中度障礙與家庭功能重度障礙患者。

表5 不同家庭關懷度的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分比較（n=491；分，±s）

表5 不同家庭關懷度的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長得分比較（n=491；分，±s）

項目家庭功能重度障礙家庭功能中度障礙家庭功能良好n F P 54 149 288得分13.59±10.79 15.69±11.33 19.10±14.87 6.7640.001

3 討論

3.1 腦卒中患者家庭關懷度處于中等水平

家庭關懷度是用來衡量家庭功能狀況和評價患者生活質(zhì)量的一個重要指標，與個體的心理健康程度密切相關，良好的家庭關懷度能促進患者軀體康復和提高生活質(zhì)量［5］。由結(jié)果顯示，腦卒中患者家庭關懷度得分為（6.92±2.78）分，處于中等水平，與袁莉華等［7］對腦梗死患者的研究結(jié)果相近，說明腦卒中患者的家庭關懷度有待提高；另外，家庭功能中度障礙和重度障礙患者占41.34%，與有關學者研究［16］結(jié)果相近，說明大部分患者在家庭成員那里得到的關懷尚不足。分析其原因：腦卒中患者存在不同程度的感覺、運動、語言等功能障礙，社交活動明顯減少，容易產(chǎn)生孤獨感和各種負性情緒，同時疾病也給家庭其他成員帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟負擔，使患者與家人之間的溝通交流減少，患者感知到家庭成員對自身的鼓勵、幫助和支持較少，對家庭關懷的滿意度明顯降低。家庭關懷度5個條目中得分由高至低依次為親密度、適應度、情感度、合作度和成長度，與王桂茹等［6］調(diào)查結(jié)果基本相同。合作度指家庭成員分擔責任和共同做出決定的程度；成長度指家庭成員通過相互支持所達到的身心成熟程度和自我實現(xiàn)的程度［13］。腦卒中復發(fā)率高，康復過程漫長，患者易產(chǎn)生消極情緒，對家庭成員的言談舉止比較敏感；而家庭成員因過度照顧患者導致的精神疲憊、心情低沉，對患者的關心與需求關注不夠，因而家庭成員之間相互支持、分擔責任和共同做出決定的程度較差，故本研究中患者的成長度和合作度得分較低。醫(yī)護人員應充分認識到家庭關懷度對腦卒中患者身心健康的重要性，鼓勵家庭成員給予患者更多的關愛、照顧和支持，建立良好的家庭支持系統(tǒng)，營造溫馨和諧的家庭氛圍和康復環(huán)境，促進腦卒中患者保持健康的心理狀態(tài)，以利于各項治療與康復。

3.2 腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平較低

創(chuàng)傷后成長是指個體在與具有創(chuàng)傷性的負性生活事件和情境進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化，包括認知、心理適應、人生觀、對待疾病和生活態(tài)度等方面產(chǎn)生的積極改變［2］。創(chuàng)傷后成長可使患者正視疾病帶來的傷害，積極面對疾病，有利于治療和康復，而創(chuàng)傷后成長水平較低者會選擇消極的方式應對創(chuàng)傷所帶來的負面影響，并可導致患者產(chǎn)生自卑、焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等負性情緒。腦卒中發(fā)病急驟，大多數(shù)存活者會遺留不同程度的生理、心理、社會等方面功能障礙，患者對突如其來的軀體活動障礙引起的日常生活自理困難往往難以接受，對治療缺乏信心，容易產(chǎn)生恐懼、悲觀、煩躁、消極、自我否定等心理反應，影響了創(chuàng)傷后成長整體水平。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者創(chuàng)傷后成長總分為（37.78±12.89）分，處于低水平，低于國內(nèi)其他學者［8，17］對腦卒中患者創(chuàng)傷后成長的研究?？赡芘c本組納入患者的年齡較大及男性患者較多有關。JAARSMA 等［18］和李婷等［19］研究指出，年齡對患者創(chuàng)傷后成長起反向作用，即越年長者其創(chuàng)傷后成長得分越低。VISHNEVSKY等［20］對70項研究的Meta分析結(jié)果表明，男性患者創(chuàng)傷后成長得分低于女性患者。從創(chuàng)傷后成長各維度得分來看，人生感悟得分最高，其次是新的可能性、個人力量、自我轉(zhuǎn)變，與他人關系得分最低。說明腦卒中患者在應對疾病過程中，雖然會經(jīng)歷一系列的消極結(jié)果和負性心理體驗，但同時也會激發(fā)其內(nèi)心的積極改變即創(chuàng)傷后成長，患者在發(fā)病后對人生有了新的感受和領悟，對個人處理問題和困難的力量也有了新的認識，認為會有新的興趣及新的可能性的出現(xiàn)［21］。與他人關系、自我轉(zhuǎn)變維度得分較低可能與疾病帶來各種身心痛苦，導致患者存在消極心理、對疾病預后缺乏信心和希望有關。護理人員應引導腦卒中患者以積極的心態(tài)看待疾病創(chuàng)傷，采取心理支持、心理疏導及認知行為干預等方法緩解患者的心理痛苦，鼓勵患者自我激勵，指導其采取接受現(xiàn)實、積極面對的應對策略，幫助患者努力從困境中尋找精神支柱和強化情感寄托，并進行自我調(diào)整和積極改變［22］，以激發(fā)患者創(chuàng)傷后成長的提升。

3.3 腦卒中患者家庭關懷度與創(chuàng)傷后成長呈正相關

由結(jié)果顯示，腦卒中患者家庭關懷度與創(chuàng)傷后成長總分及人生感悟、新的可能性、自我轉(zhuǎn)變、與他人關系各維度呈正相關（均P＜0.01），與個人力量維度無相關性（P＞0.05），即患者家庭關懷度越好，其創(chuàng)傷后成長水平越高；患者家庭關懷度越差，患者的創(chuàng)傷后成長水平就越低。由表5可見，家庭功能良好患者的創(chuàng)傷后成長得分顯著高于家庭功能中度障礙者和重度障礙者（均P＜0.001），說明不同家庭關懷度的腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平不同，這與擁有良好家庭支持的腦卒中患者有著較高創(chuàng)傷后成長水平有關，與文獻報道相一致［8，17，21］。研究證實［23］，家庭成員是最主要的社會支持源泉，家庭的溫暖與和諧是患者生活的希望，家庭成員的情感支持遠遠大于社會支持和自我鼓勵，家庭支持系統(tǒng)對患者起著直接或間接的作用，提高患者的家庭關懷度是改善其生活質(zhì)量和增強戰(zhàn)勝疾病的重要干預措施。家庭不僅為個體的發(fā)展提供物質(zhì)上的保證，更重要的是心理和情感上的支持，家庭成員之間的相互支持與鼓勵，能共同抵擋家庭危機，可有效降低患者對生活應激事件的敏感性，有利于提高腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平。提示臨床工作中不僅應對腦卒中患者的不良認知進行積極干預，幫助患者宣泄負性情緒，減輕其心理壓力和負面情緒，還應采取各種干預措施提高患者的家庭關懷度。向患者家屬進行健康宣教，使家庭其他成員更多了解患者的確切需求，建立良好的家庭康復環(huán)境，充分發(fā)揮家庭關懷度的作用，讓患者感受到親情力量，勇于面對現(xiàn)實，積極配合治療和康復，從而提高患者創(chuàng)傷后成長。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平較低，其家庭關懷度處于中等水平，且兩者呈正相關。創(chuàng)傷后成長是一種積極的心理因素，其對改善患者心理狀況、生活質(zhì)量以及疾病康復有重要的作用。家庭是構(gòu)成社會關系的基本單位，家庭關懷度反映了患者主觀對自身家庭關懷的感知。臨床醫(yī)護人員應正確評估腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平和家庭關懷度，制訂個性化的干預措施，糾正患者的不良認知和不合理觀念，增強應對疾病的信心和希望；引導家庭成員關心、理解患者，營造和諧的家庭氛圍，幫助患者從疾病困境中進行自我調(diào)整并做出積極改變，以提高創(chuàng)傷后成長水平，促進腦卒中患者的身心康復。