黃媛媛，傅巧美，楊媛媛，金萍

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京，210008）

腎移植受者為避免排斥反應(yīng)的發(fā)生，需終身定時(shí)、定量、正確聯(lián)合服用免疫抑制劑（immunosuppressive medication，ISM）。ISM服藥依從性是確保腎移植受者長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。但研究顯示［1-2］，腎移植受者ISM服藥依從性并不樂觀，ISM服藥不依從率高達(dá) 36%［3］。江宏等［4］報(bào)道在常規(guī)健康教育 6 個(gè)月、1年和2年時(shí)，ISM服藥不依從率分別為20%、36%和48%。腎移植受者的ISM服藥依從性即使有較小的偏差，都可影響療效，降低5年、10年的生存率［5］。社會(huì)支持是影響腎移植受者ISM服藥依從性的主要因素［6-7］。腎移植受者長(zhǎng)期生活在家中，家庭支持作為社會(huì)支持的重要組成部分，以家庭為中心的干預(yù)可改善其ISM的服藥依從性［8］，但家庭關(guān)懷度與腎移植受者ISM服藥依從性的研究較少報(bào)道。為提高腎移植受者ISM服藥依從性提供新思路，本研究對(duì)腎移植受者的家庭關(guān)懷度和ISM服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，并分析兩者間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，抽取2014年1月至2018年3月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院就診的腎移植受者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；首次接受腎移植術(shù)；腎移植術(shù)后時(shí)間≥3個(gè)月；具備基本的閱讀理解能力且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥；近期家中發(fā)生重大負(fù)性生活事件。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，用于記錄患者的社會(huì)人口學(xué)特征和臨床資料，如性別、年齡、居住地、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)保支付形式、家庭類型、器官來源等。

1.2.2 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（family APGAR index，APGAR）腎移植受者家庭功能的評(píng)估由APGAR［9］來完成。該量表包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度及親密度5個(gè)維度；采用3分制評(píng)分法，即“幾乎很少”為0分，“有時(shí)這樣”為1分，“經(jīng)常這樣”為2分；總分值越高提示家庭功能越好。0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分表示家庭功能中度障礙，7～10分則表示家庭關(guān)懷度好。本研究量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.857。

1.2.3 ISM 服藥依從性 Basel量表 該量表［10］用于評(píng)估腎移植受者過去4周的服藥依從性。內(nèi)容包括不按時(shí)服藥、不按劑量服藥、漏服藥、不連續(xù)服藥4個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)計(jì)分（1=每天；2=大于 1 次/周；3=1 次/周；4=1 次/2 周；5=1 次/月；6=從來沒有）；總分值范圍4～24分，得分越高說明服藥依從性越好。若4個(gè)條目的得分均為6分，則代表服藥依從性好，否則提示服藥依從性差。本研究量表 Cronbach’s α 系數(shù)為0.798。

1.3 調(diào)查方法

在調(diào)查前征得調(diào)查對(duì)象的同意，上述調(diào)查問卷均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收；同時(shí)檢查患者填寫有無漏項(xiàng)和解釋有歧義的條目，并予以完善。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷95份，回收有效問卷90份，有效回收率為94.74%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析；連續(xù)型變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同ISM服藥依從性的患者組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。對(duì)影響ISM服藥依從性的變量采用Logistic回歸分析進(jìn)行篩選。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征腎移植受者ISM服藥依從性現(xiàn)狀

本研究共納入患者90例，年齡24～65歲，平均（45.12±11.32）歲；居住地在城鎮(zhèn) 85例，農(nóng)村 5例；器官來源為親體腎30例，捐獻(xiàn)60例。ISM服藥依從性總分為（20.98±3.13）分，51 例（56.67%）受者ISM服藥依從性好，39例（43.33%）受者服藥依從性差。在服藥依從性差的受者中，不按時(shí)服藥14例（35.90%）；漏服藥5例（12.82%）。不同特征腎移植受者ISM服藥依從性情況的比較見表1。由表1可見，不同性別、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)療支付形式和家庭類型的腎移植受者，其ISM服藥依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同特征腎移植受者ISM服藥依從性情況的比較 n/%

2.2 腎移植受者家庭關(guān)懷度現(xiàn)狀

90例腎移植受者的家庭關(guān)懷度得分為（8.38±1.67）分，家庭關(guān)懷度理想。各維度得分按從高到低排序?yàn)椋河H密度（1.83±0.45）分、情感度（1.71±0.23）分、成長(zhǎng)度（1.53±0.41）分、適應(yīng)度（1.38±0.42）分、合作度（1.29±0.31）分。家庭關(guān)懷度良好者59例（65.56%），中度障礙者 27 例（30.00%），重度障礙者 4例（4.44%）。

2.3 不同ISM服藥依從性腎移植受者家庭關(guān)懷度得分比較

不同ISM服藥依從性腎移植受者家庭關(guān)懷度得分比較見表2。從表2可見，不同服藥依從性患者家庭關(guān)懷度總分，適應(yīng)度和合作度維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.4 腎移植受者家庭關(guān)懷度對(duì)ISM服藥依從性影響的多因素分析

將腎移植受者ISM服藥依從性作為因變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（總家庭關(guān)懷度、適應(yīng)度及合作度）作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，分析結(jié)果見表3。從表3可見，總家庭關(guān)懷度、適應(yīng)度和合作度是腎移植受者ISM服藥依從性的影響因素（均 P＜0.05）。

表2 不同ISM服藥依從性腎移植受者家庭關(guān)懷度得分的比較（分，±s）

表2 不同ISM服藥依從性腎移植受者家庭關(guān)懷度得分的比較（分，±s）

項(xiàng)目 t P總家庭關(guān)懷度親密度情感度成長(zhǎng)度適應(yīng)度合作度依從性好（n=51）8.51±1.79 1.81±0.41 1.65±0.23 1.50±0.32 1.48±0.54 1.43±0.47依從性差（n=39）7.03±1.11 1.79±0.31 1.66±0.33 1.55±0.48 1.12±0.26 1.02±0.36 5.328 3.432 3.521 3.676 4.543 4.439＜0.001 0.081 0.076 0.071 0.002 0.003

表3 腎移植受者家庭關(guān)懷度對(duì)ISM服藥依從性影響的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腎移植受者ISM服藥依從性現(xiàn)狀

腎移植受者ISM服藥依從性差不但影響預(yù)后，而且降低5年、10年的生存率［11］。本研究顯示，有43.33%的腎移植受者ISM服藥依從性差，低于滕沙等［12］的研究結(jié)論（54.9%），但與尚雅彬［6］的研究結(jié)果相近，提示有近半的患者至少在某一方面未按醫(yī)囑服藥。在各維度中，不按時(shí)服藥的發(fā)生率最高（35.90%），其次是漏服藥（12.82%）。不按時(shí)服用ISM難以維持穩(wěn)定且有效的血藥濃度，而漏服則因血藥濃度過低易致免疫抑制不足而誘發(fā)排斥反應(yīng)。因考慮到即使是很小的ISM服藥依從性違規(guī)行為也可造成嚴(yán)重的臨床后果，如移植腎失功、再次移植等，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎移植受者ISM服藥依從性的關(guān)注。如采用特異性量表評(píng)估腎移植受者ISM的服藥依從性，或通過質(zhì)性訪談了解ISM服藥依從性差的深層原因［6，12］，并針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)制定個(gè)體化的服藥方案。

3.2 腎移植受者家庭關(guān)懷度現(xiàn)狀

家庭是人類生活最基本、最重要的單元，家庭成員的價(jià)值觀及關(guān)懷度可影響患者的健康狀態(tài)、生活質(zhì)量，甚至整個(gè)家庭功能的發(fā)揮。本研究中家庭關(guān)懷度分值為（8.38±1.67）分，家庭關(guān)懷度理想，這可能與該群患者中已婚、核心和主干家庭占多數(shù)有關(guān)（分別為88.89%、82.22%）。在各維度中，親密度得分最高，合作度得分最低。親密度指家庭成員間共享相聚時(shí)光、金錢和空間的程度。尿毒癥患者在飽受透析、嚴(yán)格容量管理和長(zhǎng)期待腎后，腎移植賦予了其新生，提高了生活質(zhì)量。不管是受者還是家屬，在經(jīng)歷“劫后余生”后，家庭成員心懷感激，更珍惜與家人共聚的時(shí)光。合作度指家庭成員分擔(dān)責(zé)任并共同作出決定的程度。本研究受者合作度低，原因可能是有近50%以上的腎移植受者在術(shù)前會(huì)高估術(shù)后效果［13］，并最終影響其術(shù)后心理和壓力應(yīng)對(duì)［13］，故易導(dǎo)致家屬不能與其共同面對(duì)并共同作出決定。

3.3 家庭關(guān)懷度對(duì)腎移植受者ISM服藥依從性的影響

3.3.1 家庭關(guān)懷度 基于家庭視角的干預(yù)策略可提高腎移植受者ISM的服藥依從性［8，14］。本研究結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度越理想，其ISM服藥依從性越好，這與家庭及社會(huì)支持是腎移植受者ISM服藥依從性的影響因素的研究結(jié)果一致［6-7］。家屬的鼓勵(lì)和支持可提高患者對(duì)ISM不良反應(yīng)的耐受閾值［8］；家庭成員的有效監(jiān)督，可降低患者由于自覺癥狀好轉(zhuǎn)或惡化而隨意調(diào)整用藥方案的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高服藥依從性。提示臨床在識(shí)別、篩查腎移植受者對(duì)ISM服藥依從性時(shí)，不能忽視家庭關(guān)懷度對(duì)服藥依從性所產(chǎn)生的影響，即要納入對(duì)腎移植受者家庭關(guān)懷度的評(píng)估（尤其是配偶）［15］，如將腎移植受者和家庭成員看成是一個(gè)治療單位、調(diào)動(dòng)家庭的有效力量等，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定改善服藥依從性的方案。

3.3.2 適應(yīng)度 適應(yīng)度是指家庭遭遇危機(jī)時(shí)，利用家庭內(nèi)、外部資源解決問題的能力。腎移植手術(shù)雖使患者重獲第二次生命，但他們?nèi)允且粋€(gè)特殊的群體，需終身服用免疫抑制劑、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、并發(fā)癥多、角色適應(yīng)困難等［16］，故腎移植受者在生理、心理方面都離不開家庭的關(guān)懷和支持。家庭作為最具價(jià)值的支持系統(tǒng)，在面對(duì)受者術(shù)后諸多問題時(shí)如家庭的應(yīng)對(duì)和適應(yīng)困境能力下降，則受者從家庭內(nèi)部所獲得的支持資源受限；而適應(yīng)度差則易致受者選擇消極的應(yīng)對(duì)方式，從而影響其ISM的服藥依從性。提示臨床可通過觀察、溝通、交流、使用特異性量表等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估家庭成員是否存在腎移植疾病知識(shí)的缺乏及程度；針對(duì)知識(shí)缺乏的家庭成員，予以針對(duì)性地健康宣教或通過參加腎友會(huì)等方式，進(jìn)行家庭修復(fù)和提高成長(zhǎng)潛力，進(jìn)而提高家庭適應(yīng)度，降低受者ISM服藥依從性不理想的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 合作度 本研究顯示，合作度影響腎移植受者ISM服藥依從性，即合作度越低，受者ISM服藥依從性越不理想。分析原因可能是在傳統(tǒng)的家庭觀念中，經(jīng)濟(jì)地位決定話語權(quán)。一個(gè)家庭往往由經(jīng)濟(jì)地位高的人來決定或承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)濟(jì)貧困的腎移植受者和家庭，難以支付昂貴的抗排異藥及抗病毒藥的費(fèi)用，家庭成員分擔(dān)責(zé)任并共同作出決定出現(xiàn)障礙，從而影響服藥依從性。尚雅彬［6］報(bào)道家庭經(jīng)濟(jì)收入低的腎移植受者其ISM的服藥依從性更差，同樣也佐證了這一點(diǎn)。此外，家庭成員對(duì)腎移植受者ISM服藥必要性的認(rèn)識(shí)，如術(shù)后即需終身服藥且不可停服、不可漏服等，也激發(fā)、加強(qiáng)了家庭成員和受者一起共同做出服藥意愿的決定和決心。提示臨床應(yīng)關(guān)注家庭成員的監(jiān)督指導(dǎo)、關(guān)愛對(duì)提升受者ISM服藥依從性重要性的認(rèn)識(shí)教育［8］，并可引導(dǎo)家庭成員間多溝通和交流，促進(jìn)家庭功能的發(fā)揮［17］，以改善合作度，提高ISM服藥依從性。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，腎移植受者ISM的服藥依從性待提高；家庭關(guān)懷度尚理想。家庭關(guān)懷度、適應(yīng)度、合作度對(duì)腎移植受者ISM服藥依從性有影響，臨床應(yīng)據(jù)此采取差異化的干預(yù)策略，以提高ISM的服藥依從性。