楊坤祥 陳劍虹 謝洋

(惠州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 產(chǎn)前診斷中心，廣東 惠州 516025)

1.1 基本資料 患者，女，30歲，因“停經(jīng)24+周，超聲發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常1天”于2017年11月30日在本院產(chǎn)前診斷中心就診?，F(xiàn)病史:末次月經(jīng)2017年6月8日，孕期定期產(chǎn)檢，孕早、中期唐氏篩查低風險。2017年11月29日本院彩超提示:宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎兒雙頂徑如孕20+周，頭圍如孕21周，腹圍如孕24周，股骨長如孕24+周，胎兒透明隔腔未顯示-胼胝體發(fā)育不全未排，胎兒雙側(cè)腦室強回聲，腦室內(nèi)出血待排，胎兒左右心室強回聲點，胎兒腸管回聲增強2級，建議產(chǎn)前遺傳咨詢。11月30日在本院產(chǎn)前診斷中心行羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體核型分析(CS)、染色體微陣列分析(CMA)及巨細胞病毒核酸測定(CMV-DNA)。結(jié)果提示CMVDNA陽性，結(jié)果為:4.69E+6;CS(-);CMA(-)。于12月4日完善患者外周血CMV-DNA、巨細胞病毒Ig M(CMV-Ig M)和巨細胞病毒IgG(CMV-IgG)檢測，結(jié)果為 CMV-DNA(-)、CMV-Ig M(-)和CMV-Ig G(+)。12月9日行胎兒磁共振成像(MRI)檢查示考慮胎兒胚胎性腦病可能。遂要求終止妊娠，入住本院產(chǎn)科，為進一步明確診斷，于12月10日在本院產(chǎn)前診斷中心行臍血穿刺，檢查臍血CMV-Ig M和CMV-DNA檢測，同時行利凡諾羊膜腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù)。術(shù)后結(jié)果回報提示:CMV-Ig M(+)，CMV-DNA陽性，結(jié)果為:5.60E+2。12月14日經(jīng)陰道排出一死男胎，外觀發(fā)育無畸形，患者于12月19日出院。

1.2 檢查方法

1.2.1 實驗室檢查 患者孕期外周血檢驗結(jié)果:早、中期唐氏篩查低風險;夫妻雙方地貧篩查(-)，梅毒(-)，TORCH(-)，HBS-Ag(-)，HIV(-)，HCV-Ag(-)，糖耐量、凝血四項、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化等指標均正常。

1.2.2 超聲檢查 2017年9月10日彩超結(jié)果:孕13周，CRL65mm，NT1.3mm。2017年11月29日彩超結(jié)果:宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎兒BPD(49mm)如孕20+周，HC(188mm)如孕21周，AC(191mm)如孕24周，F(xiàn)L(43mm)如孕24+周，胎兒BPD及HC小于孕周，胎兒透明隔腔未顯示-胼胝體發(fā)育不全未排，胎兒雙側(cè)腦室內(nèi)均見不均質(zhì)強回聲，范圍約6.3mm×3.6mm(左側(cè))、5.7mm ×3.6mm(右側(cè))，腦室內(nèi)出血待排，胎兒左右心室強回聲點，胎兒腸管回聲增強2級(圖1)。

圖1 胎兒超聲表現(xiàn)

圖2 胎兒頭顱MRI表現(xiàn)

1.2.3 影像學檢查 胎兒頭顱MRI平掃，檢查顯示單胎，胎兒頭位，雙側(cè)側(cè)腦室輕度增寬，三角區(qū)、后角為主，相應(yīng)腦實質(zhì)輕薄，側(cè)腦室室膜下見多發(fā)斑點狀信號影。腦溝未能變硬，腦裂較淺，透明隔間腔存在，無擴張。后顱窩小后間隙較寬，小腦、腦干形態(tài)上保持。結(jié)合臨床相關(guān)，考慮胎兒胚胎性腦病可能(圖2)。

2 討論

孕期原發(fā)性CMV感染無論從發(fā)病率及對胎嬰兒的危害性，均已受到廣泛的關(guān)注。孕婦CMV感染后大多無癥狀，但可通過宮內(nèi)垂直傳播給胎兒，產(chǎn)生病毒血癥[1]。病毒經(jīng)母體多核白細胞和淋巴細胞轉(zhuǎn)運至胎盤感染胎兒，或病毒引起母體胎盤絨毛膜炎再感染胎兒，傳播率可高達30%～50%[2]，且感染的嚴重程度差異大。其中10%～15%受累胎兒可出現(xiàn)后遺癥[3]。原發(fā)感染孕婦隨孕齡增長，胎兒先天性感染發(fā)生的可能性增加。CMV宮內(nèi)感染的胎兒超聲檢查可見腸管回聲增強、側(cè)腦室增寬，顱內(nèi)鈣化灶，也可表現(xiàn)為胎兒生長受限、肝臟鈣化點、小頭畸形和胎兒室管膜下囊腫等[4，5]。該病例超聲表現(xiàn)符合CMV宮內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)。

胎兒超聲檢查出現(xiàn)前述表現(xiàn)，且母體抗體檢測結(jié)果提示活動性感染，特別是懷疑母體原發(fā)性感染時，必須確定胎兒是否感染[6]。宮內(nèi)感染的診斷方法常用羊膜腔穿刺檢測羊水細胞中的CMV-DNA。從該病例中的羊水和臍血CMV-DNA檢測結(jié)果可以看出，羊水的病毒載量要比臍血的高，原因是CMV在胎兒腎小管上皮復制最活躍，且隨胎尿排入羊水，故羊水中病毒載量最高[7]。

胚胎性腦病是指嬰幼兒在胎兒期感染TORCH病毒后導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)腦部病變，如炎癥或腦發(fā)育異常、腦體積縮小、側(cè)腦室擴大、腦穿通畸形、多囊性腦軟化、小頭畸形[8]。該病例影像學表現(xiàn)符合胚胎性腦病的臨床表現(xiàn)。

本例患者孕期按期產(chǎn)檢，早期檢查一切正常，直到孕24+周四維彩超時才發(fā)現(xiàn)異常并及時進行產(chǎn)前診斷。雖然孕早期的CMV-Ig M結(jié)果為陰性，遺傳咨詢醫(yī)生考慮到B超的結(jié)果，建議行羊膜腔穿刺術(shù)做CMV-DNA檢測和做胎兒頭顱MRI檢查，并再次復查了患者的CMV-Ig M和CMV-IgG，并在流行病學的調(diào)查中了解到患者孕期有過一次不明原因的發(fā)燒。綜上所述的證據(jù)，可以確診本例為胚胎性腦病，也為以后的臨床診療提供了思路。