黃曉娟　曹琳

【摘 要】甲狀腺髓樣癌為甲狀腺少見腫瘤，惡性程度高，因其起源不同于其他甲狀腺腫瘤，其治療方式亦不同，目前研究顯示分子靶向治療具有重要作用，現(xiàn)報道一例典型甲狀腺髓樣癌案例。

【關鍵詞】甲狀腺髓樣癌；分子靶向治療

【中圖分類號】R736.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）15--01

1 一般資料

患者男，55歲，2012年無明顯誘因出現(xiàn)頑固性腹瀉，無腹痛等不適，4-6次/天，為黃色稀水便，嚴重時10余次/日。2013年8月中旬無意中發(fā)現(xiàn)左側頸部腫塊，約“花生?！贝笮?，無其它不適。2013年10月于當?shù)蒯t(yī)院彩超雙側頸部及鎖骨上窩多發(fā)低回聲結節(jié)。行左頸部淋巴結活檢病理：（左頸部）淋巴結轉移癌。CEA 70.27ng/ml。2013年10月30日行PET-CT示：左側頸部III-V區(qū)、左側鎖骨上窩、左側頸根部間隙、雙側氣管食管溝、左側腋窩、上縱隔氣管旁代謝異常，考慮轉移瘤。甲狀腺雙葉各見低密度結節(jié)，左葉代謝異常，右葉代謝未見異常。2013年11月6日就診于上級醫(yī)院，行頸胸部增強CT：甲狀腺低密度灶，考慮甲狀腺癌可能性大。會診當?shù)蒯t(yī)院病理：（左頸淋巴結）轉移性神經內分泌癌，不除外甲狀腺髓樣癌。行2周期依托泊苷+順鉑化療。化療后復查評價示SD。后行左側頸部、左側腋窩、縱隔腫大淋巴結立體適形放療DT=56Gy/28f。放化療后腫瘤無明顯變化。2014年2月首次就診于我科，查降鈣素大于1000pg/ml，考慮甲狀腺髓樣癌，國內尚無該病靶向藥物可購買。患者治療意愿強烈，遂行4周期多西他賽+順鉑化療。2及4周期化療后復查療效評價示SD。患者逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞及吞咽困難，但能半流質飲食。2015年3月針對頸部及左側腋窩病灶行粒子植入近距離放療。2015年6月完善檢查提示全身多發(fā)骨轉移，病情進展，患者要求化療，行3周期萘達鉑+替吉奧化療，復查提示病情進展。后行1周期吉西他濱+卡鉑化療，后患者因體質弱，未繼續(xù)治療?；颊咝卸嗑€藥物化療及放療治療，均不敏感，于2016年5月死亡

2 討論

甲狀腺髓樣癌（MTC）屬于甲狀腺惡性腫瘤，具有相對少見（約占甲狀腺癌6%）、轉移早以及放化療不敏感等特性。近年來，腫瘤學、放射學、內分泌學等領域對MTC的理論研究以及臨床研究逐步深入，并取得了一定的成果。MTC來源于甲狀腺濾泡旁C細胞[4]，其病因大多是由于C細胞中的RET基因發(fā)生突變引起，主要分為兩類，即遺傳型（hMTC， 約占25%）和散發(fā)型（sMTC， 約占75%）?；颊叱１憩F(xiàn)為頑固性腹瀉癥狀及頸部腫物，腹瀉是由于MTC分泌的前列腺素影響腸肽或5-羥色胺等引起，腹瀉多為水樣瀉且次數(shù)頻繁，水樣瀉物含有未經消化的物質；然而腸吸收功能一般不受此影響，即腹瀉未表現(xiàn)出脂痢現(xiàn)象，且WitB12及糖類的吸收也不受影響，嚴重時僅表現(xiàn)為輕度電解質水溶液的丟失。

目前MTC術前診斷主要包括以下幾個方面：一. 血清學檢查：主要是通過檢查疑似患者血清中降鈣素、生長抑素、血清素等水平。C細胞具有分泌降鈣素的能力，其通過基因突變后轉變?yōu)镸TC，可導致降鈣素分泌過高，因此降鈣素可以作為MTC術前診斷和術后隨訪的理想標志物，還可起到提示復發(fā)轉移的作用；二. 病理及免疫組化：免疫組化檢測降鈣素、CgA、Syn等腫瘤標記是可靠的辦法；三.影像學檢查：通過B超或者CT掃描確定腫瘤位置、大小及周圍淋巴結轉移情況；四. 基因序列檢測： MTC是由于C細胞中RET基因突變引起的，因此DNA測序[3]是檢驗RET原癌基因突變的敏感指標。通過基因序列檢測進一步確診患者MTC的具體分型。

由于MTC腫瘤細胞對放化療治療方式不敏感，因此手術切除是可能根治MTC的最佳方式。通過對147例MTC臨床分析[1]可知，家族遺傳型MTC患者建議采用相對廣泛的切除術，即全甲狀腺切除；對散發(fā)型單側甲狀腺病灶，建議行患側甲狀腺及峽部切除，但是最好亦行全切手術。晚期MTC患者適合生物治療[2]，可建議行凡德他尼或卡博替尼靶向治療或者參加臨床試驗等。

該案患者發(fā)病前一年即開始出現(xiàn)頑固性腹瀉現(xiàn)象，化驗檢查報告顯示降鈣素水平持續(xù)大于1000pg/ml且伴有CEA亦升高現(xiàn)象。結合患者癥狀體征、病理以及化驗檢查，確診為甲狀腺髓樣癌晚期?；颊咝卸嗑€化療及放療治療，均不敏感，與相關報道[2]內容相符。目前世界上對于晚期甲狀腺髓樣癌多采用凡德他尼或者卡博替尼靶向治療方式，但是上述兩種藥物國內均未上市，患者因病情緩慢進展，最終導致死亡。該例患者病情非常典型，為今后及時診斷甲狀腺髓樣癌提供了良好的案例依據(jù)。

參考文獻

黃彩平，朱永學，田敖龍.147例甲狀腺髓樣癌臨床分析[J].中華腫瘤雜志，2003，25（5）：490-492.

于洋，高明.甲狀腺髓樣癌研究進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2008，16（7）：1242-1244.

王海東，李貴忠，王建偉，等.多發(fā)性內分泌腺瘤病2A型一例報告并文獻復習[J].中華泌尿外科雜志，2014，35（5）：321-325.

Yeganeh M Z，Sheikholeslami S，Hedayati M.RET proto oncogene mutation detection and medullary thyroid carcinoma prevention.[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention Apjcp，2015，16（6）：2107-2117.