湯尚燕　曹愛(ài)敏　姚玉梅

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)控模式對(duì)提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的效果。方法：2018年5月開(kāi)始改進(jìn)病區(qū)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控模式，實(shí)行三級(jí)質(zhì)控及護(hù)理文書(shū)責(zé)任制。隨機(jī)抽取2018年3月-4月出院病歷207份和2018年5月-6月出院病歷212份，比較改進(jìn)護(hù)理質(zhì)控模式前后護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 結(jié)果：2018年5月-6月護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較2018年3月-4月有明顯提高（P<0.05） 結(jié)論：改進(jìn)后的護(hù)理文書(shū)質(zhì)控模式不僅提高了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，而且營(yíng)造了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，使工作氛圍更加和諧。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理質(zhì)控模式；護(hù)理文書(shū)；出院病歷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）15--01

質(zhì)量控制是醫(yī)院不斷發(fā)展的前提，其內(nèi)容涵蓋方方面面，護(hù)理文書(shū)是其中重要一項(xiàng)。護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄，是醫(yī)院重要的檔案資料。護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。然而，在實(shí)際工作中，由于部分護(hù)理人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí)不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，專(zhuān)科業(yè)務(wù)技能不高，加上管理環(huán)節(jié)薄弱及流程不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仍颍蛊鋾?shū)寫(xiě)存在各方面缺陷。[1]目前在全國(guó)范圍內(nèi)護(hù)理記錄不規(guī)范的現(xiàn)象普遍存在，甚至引發(fā)了一系列的醫(yī)療糾紛及法律問(wèn)題，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。[2]我科從2018年5月開(kāi)始改進(jìn)病區(qū)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控模式，實(shí)行三級(jí)質(zhì)控及護(hù)理文書(shū)責(zé)任制，使得護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到顯著提高?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科固定床位69張，長(zhǎng)期加床8張，實(shí)際開(kāi)放床位77張。護(hù)理人員21名，其中主管護(hù)師5名，護(hù)師13名，護(hù)士3名；本科18名，大專(zhuān)3名。抽查2018年3月-4月出院病歷207份，發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)主要在以下幾個(gè)方面存在問(wèn)題：1.書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或有涂改 2.介入交接單及體溫單填寫(xiě)有漏項(xiàng) 3評(píng)估單評(píng)估不及時(shí) 4醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽名或記錄時(shí)間和實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符 5.針對(duì)性護(hù)理措施無(wú)記錄 6病情記錄缺乏連貫性 7字跡潦草，難以辨認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn) 科室開(kāi)展護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范具體化，進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)，做到人人知曉，進(jìn)而做到人人按規(guī)定執(zhí)行。低年資護(hù)士因?yàn)楣ぷ鹘?jīng)驗(yàn)欠缺，專(zhuān)科護(hù)理記錄不夠準(zhǔn)確，語(yǔ)言組織不夠嚴(yán)謹(jǐn)，所以安排高年資護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，不僅在護(hù)理操作上予以指導(dǎo)，在護(hù)理文書(shū)記錄上也進(jìn)行檢查及修正，使護(hù)理文書(shū)更加規(guī)范。每月組織一例護(hù)理查房，由科內(nèi)護(hù)士輪流完成，通過(guò)收集患者病史資料、檢查結(jié)果、治療護(hù)理經(jīng)過(guò)，為其制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，健康指導(dǎo)等，通過(guò)這樣的個(gè)案學(xué)習(xí)，能提高護(hù)理人員的專(zhuān)科知識(shí)技能，也利于提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1.2.2 增強(qiáng)法律意識(shí) 學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛案例，讓護(hù)士懂得在工作中如何運(yùn)用法律條文保護(hù)患者和進(jìn)行自我保護(hù)，使護(hù)理記錄適應(yīng)“舉證倒置”的需要。[3]通過(guò)典型醫(yī)療糾紛案例的學(xué)習(xí)，讓大家認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)在法律糾紛中作為證據(jù)的重要性，我們所記錄的每一個(gè)字都是要負(fù)法律責(zé)任的，強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書(shū)的重要性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，糾正書(shū)寫(xiě)潦草馬虎、隨意涂改等陋習(xí)。

1.2.3 改進(jìn)病區(qū)護(hù)理模式 第一，實(shí)行責(zé)任制，每位護(hù)士每天分管8-10張病床，由床位護(hù)士負(fù)責(zé)完成所分管床位患者的治療護(hù)理工作，床位護(hù)士對(duì)所分管患者的病情動(dòng)態(tài)等要全面了解，護(hù)理文書(shū)記錄時(shí)才能做到更加完善。第二，實(shí)行能級(jí)對(duì)應(yīng)，根據(jù)護(hù)士的年資及工作能力等，將護(hù)士劃分N0-N5六個(gè)能級(jí)，危重癥患者搶救治療生活護(hù)理等護(hù)理任務(wù)多，病情記錄較復(fù)雜，由高能級(jí)護(hù)士分管；輕癥患者搶救少基礎(chǔ)護(hù)理任務(wù)多，病情記錄相對(duì)簡(jiǎn)單，由低能級(jí)護(hù)士分管。實(shí)行能級(jí)對(duì)應(yīng)，可以根據(jù)不同患者的不同需求，提供相應(yīng)的護(hù)理，并做到及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

1.2.4 加強(qiáng)質(zhì)控檢查 首先，進(jìn)行自查，自己負(fù)責(zé)的護(hù)理文書(shū)，書(shū)寫(xiě)完成后要進(jìn)行反復(fù)自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正。其次，將護(hù)士分成兩個(gè)小組，分別設(shè)組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)組織小組內(nèi)互查，檢查出來(lái)問(wèn)題及時(shí)反饋，進(jìn)行相應(yīng)的修正。第三，護(hù)士長(zhǎng)定期或不定期檢查護(hù)理文書(shū)，尤其對(duì)重點(diǎn)病歷或復(fù)雜病歷加強(qiáng)檢查，檢查結(jié)果與績(jī)效掛鉤。

1.2.5 建立缺陷登記本 平常檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋到本人，進(jìn)行相應(yīng)修改，并將問(wèn)題記錄在缺陷登記本上，提醒其他人員避免出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題。對(duì)于出現(xiàn)次數(shù)較多的問(wèn)題，組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行討論，制定應(yīng)對(duì)措施，防止類(lèi)似問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。

2 結(jié)果

3 討論

通過(guò)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)控模式，優(yōu)化護(hù)理工作流程，實(shí)行自查自糾，對(duì)自己負(fù)責(zé)的護(hù)理文書(shū)做到全程負(fù)責(zé)，及時(shí)把控，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正，另外，護(hù)理人員之間的互查，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏的問(wèn)題，護(hù)士之間互相討論，不斷完善護(hù)理記錄，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平，同時(shí)，護(hù)士之間增加交流，互幫互助，使同事關(guān)系更加和諧，工作氛圍更加有愛(ài)。護(hù)士長(zhǎng)定期及不定期檢查，保證了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，檢查結(jié)果與績(jī)效掛鉤，做到公平公開(kāi)，提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)從護(hù)士長(zhǎng)要我做好，到我要做好的改變。建立缺陷登記本，討論缺陷問(wèn)題，有利于總結(jié)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常出現(xiàn)的問(wèn)題，避免問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。另外，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)及醫(yī)療糾紛案例的學(xué)習(xí)，可以從思想上引起大家的重視，使護(hù)理人員主動(dòng)認(rèn)真做好護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作。

參考文獻(xiàn)

何湘英，張燕.三級(jí)質(zhì)量控制對(duì)提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的成效分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，2（25）：313-314.

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