張景喜 丁明會 楊占寶

[摘要]目的：探討B(tài)io-Oss骨粉混合富血小板纖維蛋白（PRF）聯(lián)合應(yīng)用在阻生智齒拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中成骨的臨床療效。方法：將120顆下頜近中水平阻生智齒隨機分為研究組與對照組。研究組術(shù)后牙槽窩放置PRF與Bio-Oss 骨粉混合物，對照組術(shù)后牙槽窩空置處理。比較兩組術(shù)后1個月、3個月及6個月第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的新生骨密度以及術(shù)后3、6個月的骨高度，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：研究組術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月的下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨新生骨骨密度與同期對照組新生骨骨密度相比，均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后第3個月、第6個月的下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨骨高度無明顯吸收，與術(shù)前骨高度相比差異無統(tǒng)計學(xué)（P>0.05）；對照組術(shù)后第3個月、第6個月的下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨骨高度吸收明顯，與術(shù)前骨高度相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PRF與Bio-Oss骨粉聯(lián)合應(yīng)用可促進下頜第二磨牙遠(yuǎn)中新骨形成，減緩拔牙創(chuàng)牙槽嵴的吸收，值得臨床推薦。

[關(guān)鍵詞]下頜水平阻生齒；富血小板纖維蛋白；Bio-Oss骨粉；新生骨密度；骨高度

[中圖分類號]R782.12 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號] 1008-6455（2018）07-0120-03

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Bio-Oss bone mixed with PRF in promoting distal and middle osteogenesis of second molarsafter impacted tooth extraction. Methods 120 impacted mandibular third molars were randomly and equally divided into two groups. Bio-Oss bone mixed with PRF was placed in the alveolar fossa after extraction of teeth in test group and the control group with nothing. All statistical analysis were carried out with SPSS 19.0 for Windows. Results The test group of the new bone mineral density were significantly higher than the control group in the 1 months， 3 months， and 6 months after the operation（P<0.05）.There were no obvious absorption of bone height between preoperative and 3 months，6 months after the operation in test group（P>0.05），but significant absorption in the control group（P<0.05）.Conclusion PRF and Bio-Oss bone can promote the formation of new bone in the distal second molar and reduce the absorption of the alveolar ridge by the extraction of tooth extraction.It is a promising method for clinical application.

Key words： impacted third molar； platelet-rich fibrin； bio-oss bone； new bone mineral density； bone height

下頜第三磨牙是最晚萌出的牙齒，位于牙列最后端，常因萌出位置不足、萌出方向不正而阻生。它經(jīng)常導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨發(fā)生顯著吸收[1]，而被破壞的牙槽骨往往成為第二磨牙牙周組織中的最薄弱環(huán)節(jié)。第二磨牙遠(yuǎn)中的牙槽骨缺損需要認(rèn)真對待，否則將給患者未來的口腔健康和生活質(zhì)量造成影響[2]。但阻生齒拔除后第二磨牙牙周的轉(zhuǎn)歸在臨床上普遍認(rèn)識不足，有學(xué)者[3-4]在拔除阻生第三磨牙后植入珊瑚復(fù)合人工骨或羥基磷灰石等材料，用來修復(fù)鄰近第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨缺損組織，但這些材料的價格相對昂貴，在臨床上難以推廣。富血小板纖維蛋白（Platelet-Rich Fibrin，PRF）是具有加速局部缺損修復(fù)和誘導(dǎo)組織再生的新物質(zhì)，目前已被應(yīng)用于較多領(lǐng)域，如整形外科、上頜竇提升以及種植學(xué)骨增量等，但在牙周組織骨缺損上的應(yīng)用少有報道。Bio-Oss骨粉是一種和人體骨組織非常相似的碳酸磷灰石晶體[5]，具有良好的組織相容性，目前在臨床上應(yīng)用非常廣泛。本實驗將PRF和Bio-Oss 骨粉同時應(yīng)用于阻生齒拔出后的牙槽窩內(nèi)，探討兩者在促進阻生齒拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中成骨的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月-2018年1月筆者醫(yī)院口腔外科門診就診的下頜水平阻生智齒拔牙患者120例，共計120顆患牙。其中男61例，女59例。年齡18～45歲，平均 25.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無拔牙禁忌證，能夠耐受拔牙手術(shù)；②患者下頜存在需要拔除的近中及水平阻生智齒；③術(shù)前拍攝CBCT，確認(rèn)第二磨牙遠(yuǎn)中存在至少1/2～2/3骨缺損；④術(shù)前無明顯的冠周炎；⑤所有患者參與研究時均被告知詳情并簽署知情同意書，具備較強的依從性，術(shù)后能遵醫(yī)囑配合隨訪。所有患者依照就診時間編號，然后參照隨機信封法分為研究組和對照組，每組60例。研究組術(shù)后牙槽窩內(nèi)放置PRF與Bio-Oss 骨粉混合物，對照組術(shù)后牙槽窩空置處理。兩組患者在性別、年齡、拔牙難度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 Bio-Oss骨粉為瑞士Geistlich公司生產(chǎn)。

1.2.2 PRF制備：實驗組每位患者采血20ml，分別置于兩支10ml的采血管內(nèi)，用PRF離心機離心20min后，取出采血管置于管架中備用。待下頜阻生齒拔除后，將PRF從采血管中取出，去除紅細(xì)胞部分，其中一份PRF置于專用器械盒內(nèi)制作PRF團塊，另一份PRF置于壓膜具中間，擠壓去除部分液體成分壓制成PRF膜。

1.2.3 手術(shù)過程：患者術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，碧蘭麻行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉顯效后，第二磨牙齦溝內(nèi)切口加遠(yuǎn)中切口切開、分離牙齦，采用高速渦輪鉆分牙后拔除阻生智齒。術(shù)中操作輕柔，盡可能減少骨損傷，盡量保留頰、舌側(cè)骨壁的高度。牙齒拔除后，徹底搔刮拔牙創(chuàng)，無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)腔。實驗組：將PRF團塊置于無菌紗布上吸干以釋放其內(nèi)在的血清，然后將其剪成大小約1mm2的碎片，并與Bio-Oss骨粉制成混合物（體積比約為1：1），然后將混合物置入牙槽窩內(nèi)，將一張已備好的PRF膜覆蓋其上，輕拉頰舌側(cè)牙齦縫合固定；對照組：搔刮拔牙創(chuàng)至血液充盈，無菌紗布壓迫30min。兩組術(shù)后均常規(guī)口服甲硝唑抗感染治療，10d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)：通過CBCT Exam vision 軟件測量兩組患者術(shù)后第1個月、第3個月和第6個月第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽新生骨的骨密度。骨密度通過亨斯菲爾德單位（X線衰減單位HU即 CT值）來計算。于術(shù)前、術(shù)后第3個月、術(shù)后第6個月將下頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰、舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)倪B線作為基線，由下牙槽神經(jīng)管的上壁向基線做垂線，這一垂線距離即為定位牙槽骨的高度。為防止誤差，所有測量工作均由同一人完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：用SPSS 17.0軟件對測量所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，并采用χ2檢驗分析方法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時期新生骨密度比較：研究組術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨新生骨骨密度均高于同一時期對照組的新生骨骨密度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后新生骨骨高度比較：研究組術(shù)前的牙槽骨高度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后第3個月，術(shù)后第6個月的牙槽骨高度與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組術(shù)后第3個月，術(shù)后第6個月的牙槽骨高度與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

下頜阻生第三磨牙的拔除在牙槽外科門診中很常見，但有些問題很容易被忽視，如鄰近第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的缺損問題。牙槽骨的缺損會對患者造成一系列影響：牙齦退縮、冷熱酸甜刺激痛、牙周袋的形成、牙齒松動，嚴(yán)重者最后只能將牙齒拔掉，造成牙列缺損。骨移植術(shù)一直被認(rèn)為是治療骨組織缺損的最佳方法，通過植入骨材料促進新骨的形成，恢復(fù)原有的解剖形態(tài)和功能[6]。而自體骨的移植一直被視為植骨金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但自體骨來源有限、易吸收，還會增加不必要的創(chuàng)傷。羥基磷灰石和人體骨組織類似，雖然不易被降解，但有可能成為異物，有誘發(fā)感染的潛在性。

PRF是由法國科學(xué)家Choukroun于2000年提取制備而成的第二代血小板濃縮物，富含大量的纖維蛋白原和各類生長因子。PRF的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能夠聚集血液中幾乎全部的白細(xì)胞和血小板，這種結(jié)構(gòu)可以引導(dǎo)細(xì)胞的遷移、增殖，增強局部組織愈合能力。董凱等[8]通過實驗證明富血小板纖維蛋白能夠明顯提高成骨細(xì)胞的增殖分化能力，若與其他移植骨材料聯(lián)合應(yīng)用，則可加速局部骨組織缺損的修復(fù)。此外，PRF還具有大量免疫因子及免疫細(xì)胞，具有抗炎、抗感染等作用[9]。Bio-Oss骨粉作為臨床上廣泛應(yīng)用的植骨材料，與人體骨組織的結(jié)構(gòu)非常相似[10]，并且具有非常好的生物相容性[11]，有良好的成骨功能。

本實驗將PRF與Bio-Oss骨粉混合后置于下頜第三磨牙拔除后的牙槽窩內(nèi)，觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月時研究組的牙槽新生骨骨密度明顯高于同期對照組的骨密度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組術(shù)后第3個月、第6個月的牙槽骨高度與術(shù)前測量的牙槽骨高度相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而研究組術(shù)后同時期的牙槽骨高度與術(shù)前相比，略有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗結(jié)果表明，PRF與Bio-Oss骨粉混合能夠促進下頜阻生齒拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨新骨形成，并且能夠減緩阻生齒拔出后牙槽窩頰舌側(cè)牙槽嵴高度的吸收速率。這與楊芳等[12]通過拔牙窩植入Bio-Oss和Bio-Gide膜來有效保護牙槽骨量的結(jié)論基本一致。筆者推測可能是因為PRF內(nèi)的血小板被激活后，可以釋放出大量的生長因子，如：血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、TGF-β和血小板生長因子等。其中血管內(nèi)皮生長因子不但可以促進血管形成，還可以促進成骨細(xì)胞和骨原細(xì)胞的增殖和遷移[13]。TGF-β和血小板生長因子可以增加骨保護素的表達[14]，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞增殖分化[15]，抑制破骨細(xì)胞形成，減少骨吸收[16]，在骨組織愈合過程中發(fā)揮重要作用。而且PRF本身的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也是成骨細(xì)胞增殖分化的良好場所，具有良好的支撐性[17]。此外，Bio-Oss骨粉成骨好，與自體骨兼容性強，在體內(nèi)降解后體積損失較少，支撐起骨缺損修復(fù)空間，防止軟組織塌陷[18-19]。PRF與Bio-Oss骨粉混合后，兩者在修復(fù)骨缺損上相輔相成，共同促進了骨組織的愈合，這與董瑤等[20]的研究結(jié)果基本相同。另外，無論是研究組還是對照組，拔牙創(chuàng)牙槽骨的吸收在牙齒拔除后前3個月較多，6個月后牙槽嵴吸收依然存在，但相對緩慢。

本實驗使用PRF和Bio-Oss骨粉混合充填于下頜阻生智齒拔除后的拔牙窩內(nèi)，在促進第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的再生和減緩牙槽嵴高度吸收方面初步獲得了良好的效果。PRF為自體全血離心的產(chǎn)物，取材方便、操作簡單、費用低廉，而Bio-Oss骨粉的臨床應(yīng)用也十分成熟。因此，在下頜阻生齒拔除后，牙槽窩內(nèi)充填PRF與Bio-Oss骨粉混合物值得臨床推廣。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-23

編輯/李陽利