薛美思 張強 梁發(fā)貴

[摘要]目的：觀察假體隆頦聯合頦肌放松治療輕中度小頦畸形的臨床效果。方法：收集2015年2月-2017年12月小頦畸形伴頦肌緊張患者46例（其中輕度31例，中度15例），均采用硅膠假體隆頦聯合A型肉毒毒素注射頦肌治療。采用雙盲法，治療前后由兩位美容科醫(yī)生獨立采集數據：①測量就醫(yī)者頦前點到Richett's 審美平面的距離；②測定頦點是否處于鼻根點和鼻下點與眶耳平面的垂線之間；③測定治療前后的面高比。所得統計指標采用SPSS 19.0統計軟件分析。結果：術后隨訪3～12個月，失訪5例。38例患者對術后頦部形態(tài)滿意，發(fā)生假體移位2例，感染1例，下唇麻木2例，40d內感覺恢復，其余患者無不適，切口均一期愈合，無1例假體外露。經統計學分析，患者治療前（6.15±2.319）mm和治療后（0.89±0.737）mm測量指標存在統計學差異（t=16.106，P<0.01）。結論：假體隆頦結合A型肉毒毒素注射頦肌治療輕、中度小頦畸形伴頦肌緊張，與單一的隆頦手術方式比較，減少了隆頦術后的并發(fā)癥，使面部輪廓更加自然，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]小頦畸形；頦肌緊張；隆頦術；硅膠假體；肉毒毒素

[中圖分類號]R783 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0112-04

Abstract： Objective To observe the effect of chin augmentation combined with mentalis relaxation in treatment of mild to moderate chin microsomia. Methods From February 2015 to December 2017， 46 patients with mild to moderate chin microsomia and mentalis tension underwent treatment of silicone prosthesis augmentation with botulinum toxin A injection.Adopting a double-blind method，before and after treatment， two cosmetology doctors independently collected data which were comprised of measuring the distance between the pogonion and the Richett's aesthetic plane，and determining whether the chin point was between the range of the two lines which were perpendicular to the orbitomeatal plane and passed through the the nasion and the subnasal point separately，and measuring the surface height ratio.The statistical indicators were analyzed by SPSS 19 statistical software. Results To follow-up 3to 12 months after the operation， and 5 people were lost.38 cases were satisfied with the effect of treatment， 2 cases of prosthesis displacement， one case of infection， 2 cases of numbness of lower lip after operation， and recovery within 40 days.The rest of the patients were unsuitable，the incision healed at the first stage， and no prosthesis was exposed. Conclusion Chin augmentation combined with botulinum toxin A injection， which reduces the postoperative complications and makes the facial contour more natural，is more effective than single prosthesis augmentation surgery，and it is worthy of popularization and application.

Key words： chin microsomia； mentalis tension； chin augmentation； silicone implant； botulinum toxin A

小頦畸形系因遺傳或內分泌障礙、炎癥、外傷等因素造成頦聯合處發(fā)育畸形，常常伴隨著不同程度的頦肌緊張，是造成下頜后縮的常見原因[1]。單純的假體隆頦術往往只解決了下頜后縮的表面問題，而頦肌緊張未得到解決。頦肌緊張不僅會上提頦部皮膚，使皮膚變得凹凸不平，嚴重影響術后頦部外觀；還會增加術后假體移位、頦部骨質吸收的發(fā)生率[2]。為了提高隆頦術后效果，減少術后并發(fā)癥，筆者采用硅膠假體隆頦聯合A型肉毒毒素注射頦肌治療小頦畸形患者，在臨床應用中取得了較好療效，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2015年2月-2017年12月在米蘭柏羽醫(yī)學美容醫(yī)院行硅膠假體隆頦聯合A型肉毒毒素注射頦肌治療輕中度小頦畸形患者46例，單純頦部發(fā)育不足伴頦肌緊張，上下頜骨咬合關系正常，均為女性，年齡20～38歲。①采用鼻尖點與上唇前點的連線來確定 Richett's 審美平面（見圖1A，1B），根據頦前點在Richett's平面上的后縮程度將小頦畸形分為輕、中、重度[3]。本次納入小頦畸形輕度31例[頦部后縮4～6mm，平均（4.68±0.702）mm]，中度15例[頦部后縮8～11mm，平均（9.20±1.207）mm]；②通過軟組織的鼻根點和鼻下點兩點作兩條與眶耳平面垂直的線，正常人頦點應在兩條垂線之間，超出此范圍則被視為巨頦或小頦（見圖1C）[4]；③協調的面容可用黃金分割法經發(fā)際、眉間、鼻小柱基底及頦下緣的水平線，將面高三等分（見圖1D）。

1.2 手術方法：①患者仰臥位，術前設計并畫線，常規(guī)消毒術區(qū)，鋪無菌巾、單。行雙側頦神經阻滯麻醉和剝離區(qū)骨膜上浸潤麻醉。滿意后，取口內下唇齒齦溝唇側距牙齦0.6cm唇系帶兩側分別行長約1.0cm的切口，切開黏膜、黏膜下層及肌層，用剝離子于骨膜深面剝離出適當腔隙，將假體雕刻成合適形狀，將其貼附于頦骨骨面，調整好位置。徹底止血后，檢查假體位置居中，頦部符合Richett's審美平面，將假體上緣與肌層縫合固定，以5-0可吸收線逐層間斷縫合切口，局部包扎固定；②將100U A型肉毒毒素（蘭州，衡力）溶解于2.5ml生理鹽水中，分裝于lml無菌注射器中備用。采用兩點法進行注射：注射點選擇距頦部正中5mm處，在同一水平的左右兩點，注射總劑量為4～10U。每次注射前均應回抽注射器，以免將藥物注入血管，注射后，無菌棉簽輕壓進針處止血。

1.3 麻醉：手術于局麻下進行。麻醉液的配制：0.75%羅哌卡因注射液10ml+0.1%鹽酸腎上腺素注射液0.2ml。

1.4 術后注意事項：①術后48h內冷敷，7d來院拆線；②口服抗生素3～5d，術后前3d流質飲食，術后4～10d半流質飲食，10d內使用抗生素漱口液漱口；③術后2周內避免做局部護理、按摩等，禁止桑拿、汗蒸等高溫活動；④避免服用氨基糖苷類抗生素（如：慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、新霉素等）和阿司匹林類藥物；⑤術后1個月避免劇烈活動，防止假體位置移動。

1.5 觀察指標：①應用鼻尖點與上唇前點的連線確定Richett's 審美平面，治療前后采用雙盲法，由兩位美容科醫(yī)生獨立測量就醫(yī)者頦前點到Richett's 審美平面的距離并記錄；②測定治療后頦點是否處于鼻根點和鼻下點與眶耳平面的垂線之間；③測定治療前后的面高比。

1.6 統計學分析：所得統計指標均采用SPSS 19.0統計軟件分析，計量資料采用（x?±s）表示，行配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

本次接受硅膠假體隆頦聯合A型肉毒毒素注射頦肌治療患者共46例。術后隨訪3～12個月，失訪5例，38例患者對術后效果滿意，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，頦點落于鼻根點和鼻下點與眶耳平面的兩條垂線之間，面高比例基本符合美學標準。假體移位2例，經調整后達滿意；感染1例，取出假體，半年后再次手術獲得成功；術后下唇麻木2例，40d內恢復，其余患者無不適，切口一期愈合，無1例假體外露。經統計學分析，患者治療前頦部后縮（6.150±2.319）mm和治療后（0.890±0.737）mm測量指標存在統計學差異（t=16.106，P<0.01）。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，20歲，診斷為先天性中度小頦畸形伴頦肌緊張。術前測量頦前點到Richett's 審美平面的距離為12mm，頦點落于鼻根點與眶耳平面垂線之后，面高比例0.9：0.7：0.8，行口內入路硅膠假體隆頦聯合A型肉毒毒素注射頦肌治療，注射總劑量為10U。術后3個月，頦部形態(tài)改善明顯，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，頦點落于鼻根點和鼻下點與眶耳平面的兩條垂線之間，面高比例：0.9：0.7：0.9，效果滿意，見圖2。

3.2 病例2：某女，35歲，診斷為先天性中度小頦畸形伴頦肌緊張，術前測量頦前點到Richett's 審美平面的距離為11mm，頦點落于鼻根點與眶耳平面垂線之后，面高比例1：0.9：0.9，行口內入路硅膠假體隆頦聯合A型肉毒毒素注射頦肌治療，注射總劑量為8U。術后7d，頦部形態(tài)改善明顯，頦部矢狀位滿足Richett's 審美平面，頦點落于鼻根點和鼻下點與眶耳平面的兩條垂線之間，面高比例1：0.9：1，效果滿意，見圖3。

4 討論

4.1 A型肉毒毒素注射頦肌的機理：筆者采用A型肉毒毒素注射頦肌進行頦肌放松治療，并聯合硅膠假體隆頦術，注射3個月后，患者頦部形態(tài)明顯改善且頦肌放松效果良好，達到預期療效。肉毒桿菌毒素可致局部肌肉收縮受抑制，有削弱肌力的作用[5]；但在注射后3～6個月，失活的神經末梢可重新建立神經肌肉傳導，使肌肉恢復收縮功能[6]。因此，肉毒桿菌毒素的治療具有可逆性，術后有再次注射A型肉毒毒素的可能。本次治療使用的A型肉毒毒素，用0.9%氯化鈉注射液2.5ml溶解100UA型肉毒毒素，每次注射4～10U，達到肌肉松弛效果且未發(fā)生相關并發(fā)癥。頦肌位于頦前部，收縮時上提頦部皮膚，使下唇前伸以及輔助閉唇[7]。左右側頦肌位于下頜中線兩側，相距約12mm，其中份纖維橫過中線與對側頦肌纖維連結，最表層纖維則向上行與口輪匝肌相連接；因此，筆者選取距離頦部正中5mm處，在同一水平的左右兩點為進針點，恰好位于兩側頦肌中間位置，利于藥液作用于全部頦肌組織，可使頦肌放松更完全。劉乾坤等[8]將自體脂肪移植聯合肉毒毒素注射應用于隆頦術中，同樣采取兩點注射，注射點位于頦下緣上方5～10mm，距中點5mm，注射量為5～10U，最終所有患者均對手術效果滿意，無并發(fā)癥。此外，Hsu等[9]也認為兩點注射法可使大部分頦肌纖維受到A型肉毒毒素的作用，但由于未采用聯合治療，其注射量較大，總量在12～15U。IozzoI等[10]研究表明面部A型肉毒毒素單點注射，只對位置較深的肌肉組織效果良好，而對較表淺的肌肉組織作用甚微，因此，對于較為表淺的頦肌，選取多點注射效果更佳。

4.2 假體隆頦聯合頦肌放松的應用優(yōu)勢：本研究共46例小頦畸形患者接受硅膠假體隆頦聯合A型肉毒毒素注射頦肌治療。其中38例對術后效果滿意，2例發(fā)生假體移位，經調整后達滿意；1例發(fā)生感染，取出假體，半年后再次手術獲得成功，最終效果滿意；2例術后下唇麻木，40d內恢復。治療結果表明硅膠假體隆頦聯合A型肉毒毒素注射頦肌治療輕到中度小頦畸形具有良好的臨床效果。本次納入小頦畸形輕度31例，中度15例，其中38例獲得滿意效果患者中，中度小頦畸形伴頦肌緊張者療效尤其顯著，術后頦部后縮最多可矯正11～12mm，完全達到Richett's 審美平面標準。此外，筆者通過測量頦點是否位于通過鼻根點和鼻下點所作的兩條眶耳平面的垂線之間，來判定頦部是否符合面部美學標準；并利用面部黃金分割法，經發(fā)際、眉間、鼻小柱基底及頦下緣的水平線，將面高分為三部分，根據1：1：1的理想面高比例來考慮面部垂直距離是否需要調整。術前三項指標聯合評價使小頦畸形程度不同的患者手術治療方案更加個性化，而術后多指標評價治療效果，更有臨床價值。

假體隆頦術是臨床常用的下頜畸形矯正方法，對于頜關系正常伴有輕、中度頦部短縮者，臨床上也多采用假體隆頦術治療[11]；然而，術后常常會有頦部骨質吸收、假體移位等并發(fā)癥發(fā)生，影響頦部形態(tài)[12]。部分學者認為，行假體隆頦術后，頦部組織容積增加，使頦肌較前更加緊致，使硅膠假體長時間對骨面造成很大的壓力，當說話、進食時，硅膠與骨界面產生相對活動和撞擊，繼而發(fā)生頦部骨皮質吸收[13-14]。此外，因隆頦術后軟組織不能充分放松，不僅容易使假體移位，還容易使假體與頰部過渡區(qū)明顯，造成面部階梯感[1，15]。

本組治療結果顯示：在假體隆頦術后進行A型肉毒毒素注射頦肌，可有效緩解頦肌緊張，使軟組織充分放松，減少頦部骨質吸收、假體移位的發(fā)生。盡管部分學者認為[16-18]，一項成熟的隆頦手術流程只需把以下幾點考慮在內：①術前小頦畸形程度評估；②手術切口入路的選擇；③假體的選擇以及術中雕刻技巧；④手術中剝離的腔隙范圍；⑤術后是否達到面部形態(tài)美學。但筆者認為，除了考慮上述因素外，還應把如何減少隆頦術后并發(fā)癥考慮在內，只有避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，才能獲得更長久的術后效果。目前，大部分隆頦術后并發(fā)癥與頦肌緊張程度密切相關，有學者認為[19]在術中采用橫切口入路，可切斷部分頦肌，緩解頦肌緊張，但術后分層縫合，頦肌解剖復位，肌力仍會恢復。因此，不論采用何種隆頦手術方式，應用A型肉毒毒素緩解頦肌緊張都應是必要的。

綜上所述，假體隆頦結合A型肉毒毒素注射頦肌，較單一的隆頦手術方式而言，實現了早期頦肌肉放松，減少了隆頦術后的并發(fā)癥，使面部輪廓更加自然，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]楊莉亞，盧建建.隆頦術的臨床應用進展[J].醫(yī)學綜述，2014，20（16）： 2953-2955.

[2]楊進.硅膠假體植入隆頦術矯治小頜癥312例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（46）：103.

[3]喬嘉，歸來.小頦畸形及其手術治療進展[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（12）：750-752.

[4]李婧，張衛(wèi)兵.頦部三維形態(tài)測量方法的建立[J].口腔醫(yī)學雜志，2017， 37（6）：509-514.

[5]Jeong HS，Lee BH，Sung HM，et al.Effect of botulinum toxin type A on differentiation of fibroblasts derived from scar tissue[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（2）：171-178.

[6]葉婷，張雪平.肉毒毒素作用機制的研究進展[J].微生物學免疫學進展，2017，45（2）：89-96.

[7]Rieck KL.Taking on the chin-the art of genioplasty[J].SROMS，2013，21（2）：2-51.

[8]劉乾坤，魯華，張丹陽.自體脂肪移植聯合肉毒毒素頦肌注射在隆頦術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（8）：46-48.

[9]Hsu AK，Frankel AS.Modification of chin projection and aesthetics withonabotulinumtoxina injection[J].JAMA Facial Plast Surg，2017，19（6）：522-527.

[10]Iozzo IV，TengattiniV，Antonucci A.Multipoint and multilevel injection technique of botulinum toxin A in facial aesthetics[J].J Cosmet Dermatol，2014，13（2）：135-142.

[11]Jonathan MS，Rebecca F.Choosing the best procedure to augment the chin： is anything better than an implant？[J].Facial Plast Surg，2016，32（5）：507-512.

[12]沈映勛，張策，曹德君.頦成形術發(fā)展及現況[J].組織工程與重建外科雜志，2015，11（2）：116-119.

[13]馮垚，齊向東.口外小切口雙環(huán)形縫扎隆頦術的臨床應用[J].中國美容醫(yī)學，2015，24（19）：12-14.

[14]劉波，祝葆華.隆頦術硅膠假體的雕刻技巧及臨床效果[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（8）：40-43.

[15]Basile FV，Basile AR. Prospective controlled study of chin augmentation by means of fat grafting[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（6）：1133-1141.

[16]陳嘯，李平松.改良小切口頦假體植入術的應用[J].中國藥物經濟學，2014，9（S2）：221-222.

[17]李倩，李俊，高艷麗，等.口內單側縱切口e-PTFE隆頦術療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2014，23（1）：27-28.

[18]楊楠.改良小切口口內入路硅膠假體置入隆頦術臨床體會[J].中國美容醫(yī)學，2013，22（1）：155-156.

[19]童海洲，趙振民，尹寧北，等.口內雙側橫行小切口隆頦術[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（15）：1919-1921.

[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-30

編輯/李陽利