蘆濤

【摘 要】高血壓腦出血用微創(chuàng)手術(shù)治療成為近幾年主要的治療方法。

【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；微創(chuàng)手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）15-0-01

高血壓腦出血是指高血壓患者由于長(zhǎng)期的血壓增高導(dǎo)致的腦動(dòng)脈硬化，引起部分穿枝血管的微小動(dòng)脈瘤樣病變，引發(fā)自發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)，腦室系統(tǒng)等出血。高血壓腦出血的致殘率和死亡率較高，是神經(jīng)外科急診之一，嚴(yán)重影響到人民群眾的身體健康。但仍有好多人對(duì)其臨床治療的理解存在一定的盲區(qū)、誤區(qū)。所以正確的治療方案和應(yīng)對(duì)策略十分重點(diǎn)。

長(zhǎng)期高血壓是引起高血壓腦出血的最常見原因，尤其是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)并存。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期高血壓和動(dòng)脈硬化可使腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁缺氧，發(fā)生纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性，微動(dòng)脈瘤形成，這種微動(dòng)脈瘤易發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，因其血管壁比較薄，這也是造成出血的重要原因。高血壓腦出血多發(fā)生在50以上伴有高血壓的病人，尤其是60～70歲年齡段更多見。但是，近年來50歲以下的較年輕病人有增加的趨勢(shì)，性別的差異不大；在一年四季中皆可發(fā)病，而以寒冷冬季或氣溫驟變時(shí)節(jié)，血壓易于升高及波動(dòng)時(shí)發(fā)生較多；發(fā)病通常在情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈活動(dòng)等誘因下，使血壓升高而發(fā)病。起病常比較突然，出血前多數(shù)無前驅(qū)癥狀，出血后臨床表現(xiàn)輕重與出血的部位、出血量、出血速度及代償能力有很大的關(guān)系。

高血壓腦出血一般發(fā)病前無明顯預(yù)兆，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)或數(shù)天可有頭疼、頭暈。短暫意識(shí)模糊、嗜睡、一過性肢體運(yùn)動(dòng)不便、感覺異?；蛘f話不清等腦部癥狀，這些癥狀并非撓出血特有的前驅(qū)癥狀。大多數(shù)病人起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘即陷入昏迷，其病程一般有下述不同表現(xiàn)：

1.頭疼：常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭疼，先為于患側(cè)顳部，隨后遍及全頭或后枕部，乃血液刺激顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)壓升高所致；少量幕上腦出血和部分高齡患者僅有輕度頭疼或不出現(xiàn)頭疼。

2.頭暈：可伴發(fā)于頭疼，亦可為主要表現(xiàn)，多在后顱凹幕下出血時(shí)發(fā)生。

3.惡心嘔吐：是早期癥狀之一，頭疼劇烈時(shí)表現(xiàn)更明顯，但在幕下血腫時(shí)，頭疼不劇烈，嘔吐仍可非常頻繁；如嘔吐咖啡色物，則提示丘腦下部受損。

4.意識(shí)障礙：輕者意識(shí)模糊、嗜睡，重者昏迷、去腦強(qiáng)直，極少量出血可無明顯意識(shí)障礙。

5.血壓增高：絕大多數(shù)的病例在22.7-33.3/13.3-20pa（170-250/100-150mmHg）之間，這是原有高血壓或由于顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致血壓代償性增高。

6.瞳孔改變：一般大腦半球出血量不大時(shí)，瞳孔大小正常，光反應(yīng)良好，有時(shí)病側(cè)瞳孔較對(duì)側(cè)小。如出現(xiàn)腦疝，動(dòng)眼神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，邊緣不齊，如病情繼續(xù)加重，則側(cè)瞳孔也散大。如腦干橋腦出血或腦室出現(xiàn)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，瞳孔常呈針尖樣縮小。

7.其它：眼底檢查可見動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜出血及視乳頭水腫；出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而出現(xiàn)腦膜刺激征；血腫占位與破壞腦組織導(dǎo)致的偏癱、失語及眼位的改變等?？傊?，較典型的腦出血首先表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，經(jīng)過數(shù)分或數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)意識(shí)障礙及局灶神經(jīng)障礙體征，面色潮紅、大小便失禁、血壓升高，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷程度加深、呈現(xiàn)鼾性呼吸等癥狀。顱腦CT掃描為腦出血的診斷和鑒別診斷提供了準(zhǔn)確可靠的工具，腦出血的診斷幾乎可達(dá)100%。對(duì)疑有腦出血的病人，應(yīng)首選CT掃描檢查。

目前，高血壓腦出血大部分采用保守治療，死亡率一般為50%—60 %，而傳統(tǒng)的外科治療法式是骨瓣開顱血腫清除，需全身麻醉，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷又大，并未能降低死亡率，而腦出血微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)的手術(shù)具有非常大的優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)的手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，而微創(chuàng)手術(shù)由于切口小，手術(shù)損傷小，出血少，平均出血50-200ml，操作時(shí)間平均僅為1—6h，不需要全身麻醉，僅局部麻醉即可直視下手術(shù)，有利于清除血腫和止血，不需要輸血，不受年齡限制，且費(fèi)用低，不需要特殊的設(shè)備，適宜在絕大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行。

高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的治療指征的確定需要綜合考慮多種因素：病人沒有凝血功能障礙，出血部位，如殼核，小半球和皮質(zhì)下等比較淺的部位的出血適應(yīng)于行手術(shù)治療。出血量：幕上血腫量在20—60ml患者的腦室明顯受壓，中線的結(jié)構(gòu)明顯向健側(cè)移位，幕下的血腫量大于10ml，則第四腦室受壓變形，移位，這些適合血腫碎吸引流手術(shù)，有時(shí)遇到血腫量小于20ml神經(jīng)功能明顯障礙患者也可以盡早采用此法，對(duì)于手術(shù)前血壓不能控制在24/15kpa以下的，或者腦干功能衰竭，確定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫，或者存在心肺或腎等重要功能不足，嚴(yán)重糖尿病，或者生命體征不穩(wěn)定的患者，都應(yīng)列為手術(shù)禁忌癥。

手術(shù)中注意事項(xiàng)：手術(shù)前血壓過高者應(yīng)將血壓控制在24/16kpa，微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)盡可能的采取氣管插管，且全身麻醉，這樣既有利手術(shù)的順利進(jìn)行，又能減少由于病人躁動(dòng)帶來的腦組織的進(jìn)一步損傷，可防止患者誤吸，降低術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)。手術(shù)中要保留下來顱內(nèi)的碎片和鉆孔的骨屑，以便手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行顱內(nèi)骨損的一次成形手術(shù)。止血技巧：血腫不要勉強(qiáng)全部清除，血腫壁上的血凝塊要盡量保留以免造成新的出血，可以通過反復(fù)沖洗或放置引流管來達(dá)到全部清除的目的。

治療高血壓腦出血手術(shù)的方法各有千秋，利用微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，價(jià)格低并且療效顯著，適用于大部分高血壓腦出血患者，值得臨床推廣。

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吳承元。劉玉光 臨床神經(jīng)外科學(xué)【m]上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社 2000 21（31：78—80）