李衛(wèi)華 楊天赤 王震

[摘要]目的：探討外眥固定術在下瞼松弛矯正術中的應用效果和可行性。方法：選擇2016年3月-2017年12月筆者醫(yī)院收治的78例（156眼）下瞼松弛患者為研究對象，術前下瞼牽拉實驗測量瞼緣與眼球的平均距離8mm，確定為下瞼板松弛。采用常規(guī)皮膚入路行下瞼松弛矯正術，為矯正下瞼板松弛，術中于外眥部分離眼輪匝肌，暴露外眥韌帶，將下瞼板外側端固定縫合到外側眶緣內側骨膜上，同時將外眥韌帶水平褥式縫合固定到外側眶緣內側骨膜上。如淚溝明顯，將眶隔脂肪釋放后重置于眶下緣，如淚溝不明顯，則將自然疝出的眶隔脂肪去除。術后1d、5d、1個月、6個月來院復查隨訪，評估手術效果。結果：95%的患者對術后效果滿意，6.5%患眼術后5d拆線時發(fā)生下瞼退縮，術后3個月自行恢復。未發(fā)生外眥角變形或瞼裂變小等并發(fā)癥，無1例需行二次修復。結論：外眥固定術在下瞼板或外眥松弛的下瞼袋整形術中是一個操作簡單，效果可靠的手術方式，可有效防止術后下瞼退縮或下瞼外翻的發(fā)生，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]下瞼松弛矯正術；外眥固定術；下瞼外翻；下瞼退縮

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0007-04

Abstract： Objective To explore the effect and feasibility of lateral canthoplasty in the correction of lower eyelid laxity. Methods 78 patients （156 eyes） with lower eyelid laxity admitted in our hospital from March 2016 to December 2017 were selected as research subjects. Through the transcutaneous lower blepharoplasty， the orbital fat was dissected directly if there was no obvious atropy of the lower orbital wall. Otherwise， the orbital fat was released and repositoned to the lower orbital wall to augment the tear trough. To tighten the lower lid， the lateral edge of the inferior tarsus was sutured on the inner aspect of the lateral orbital wall. The lateral canthus was deployed deep to the orbit rim with horizontal mattress suture. The patients were followed at 1d， 5d， 1 month and 6 months postoperatively. Results A majority of patients （95%） were satisfied with the results. 6.5% lower eyelid retraction occurred after 5d， and recovered spontaneously 3 months after the operation. The complications such as lateral canthal angle disfiguration and eye shortening was not observed. No patients required secondary refinement. Conclusion Lateral canthoplasty could prevent lower eyelid laxity and ectropion effectively in lower blepheroplasty. The procedure is simple， deserving promoting clinically.

Key words： lower blepharoplasty； lateral canthoplasty； lower lid retraction； ectropion

隨著年齡的增長，人的下瞼開始出現退行性改變，皮膚及眼輪匝肌的張力降低，彈性變差，眶隔松弛，眶脂肪膨出。同時眶下緣骨質流失，發(fā)生萎縮，眶孔在垂直方向上距離增大，尤以外側明顯。上頜骨凸度降低，中面部軟組織向下移位，進一步牽拉下瞼向外下移位，形成下瞼袋、淚溝等衰老外觀。隨著時間的延長，松弛下墜的軟組織會使下瞼瞼板和外眥韌帶發(fā)生松弛，容易造成瞼球分離，患者出現眼刺激癥狀及溢淚等[1]。下瞼松弛矯正術臨床上又稱下瞼袋整形術，是整形外科最常開展的一種眼整形手術。目前下瞼松弛矯正術以去除眶隔脂肪或眶隔脂肪重置聯合松弛皮膚眼輪匝肌的去除為主，對于術前伴有下瞼板松弛或外眥松弛的患者，由于未矯正松弛的瞼板或外眥韌帶，術后常會發(fā)生下瞼退縮或下瞼外翻[2-3]。筆者于2016年3月-2017年12月對78例患者156眼施行下瞼松弛矯正術，術中聯合外眥固定，效果良好。

1 外眥解剖結構

正常情況下外眥比內眥高2mm，瞼裂傾斜角（外眥與內眥連線與水平線的角度）為6°，外眥角60°。與內眥韌帶不同，外眥韌帶沒有明顯的腱性結構，即使在術中切開直視下也不會發(fā)現[4-6]。外眥韌帶起自瞼板外側端，外側附著于眶外側緣內側的Whitnalls結節(jié)，長約10mm。外眥韌帶分深淺兩支，淺支與眶隔連續(xù)，深支與上瞼提肌腱膜外側腳、外直肌支持韌帶、上瞼Whitnalls韌帶、下瞼Lockwoods韌帶在外眥部融合[7]。外眥韌帶深淺兩支由Eislers隱窩中的脂肪進行分隔[8]。外眥韌帶對下瞼板正常位置的維持具有重要作用。

2 資料和方法

2.1 臨床資料：本組入選患者78例，共156眼，年齡39～65歲，平均43.5歲，其中男性23例，女性55例。所有入選患者術前評估均存在瞼板松弛問題，下瞼牽拉實驗結果7～12mm，平均8mm。

2.2 下瞼松弛的術前評估

2.2.1 測定眼球突出度：下瞼松弛矯正術前要對患者的下瞼進行評估。首先判斷患者眼球突出度，必要時用眼球突出計進行測量，正常眼球突出度≤13mm（見圖1）。觀察眶下緣飽滿度，是否有萎縮凹陷，淚溝是否明顯。

2.2.2 下瞼牽拉實驗[9]：檢查者用拇指和食指捏住下瞼，將下瞼下拉，測量瞼緣與眼球的距離，正常情況下≤6mm，如果超過6mm，則說明下瞼存在明顯松弛，術中需要收緊外眥韌帶（見圖2）。

2.2.3 下瞼牽拉復位實驗[7]：檢查者用拇指和食指將患者下瞼向外牽拉，然后松開，觀察下瞼復位情況。正常情況下，下瞼在患者眨眼之前應該很快復位，如果復位遲緩，則說明下瞼松弛（見圖3）。

2.3 手術方法：患者取平臥位，面部用75%酒精消毒，常規(guī)鋪無菌巾單。沿下瞼睫毛下1mm設計手術切口，從內眥直達外眥，順外眥溝下向外延長1～2cm。用2%利多卡因+1：100 000腎上腺素溶液行局部浸潤麻醉。麻醉滿意后，用15#手術刀片切開皮膚達眼輪匝肌表面，用眼科剪沿眼輪匝肌表面向下剝離，到達下瞼溝。用眼科剪于下瞼溝處剝開眼輪匝肌，達到眶隔表面。剝離過程中盡量保留眼輪匝肌下顴神經的分支。于眶隔表面向下剝離到達眶下緣處。剪開眶隔，可見眶隔脂肪自然疝出。對于淚溝不明顯者，則將自然疝出的眶隔脂肪剪除，電凝止血。如果患者淚溝明顯，則用11#刀片切開眶緣處的淚溝韌帶，在眼輪匝肌下，骨膜表面向下分離，分離范圍在眶下緣5mm內。將疝出的眶隔脂肪平鋪于骨膜表面，用5-0可吸收線將眶隔脂肪固定于骨膜上（見圖4～6）。于外眥部切口分離眼輪匝肌，暴露外眥韌帶。用眼科鑷夾住下瞼板外側端，用5-0尼龍線將下瞼板固定到外側眶緣的內側骨膜。外眥韌帶行褥式縫合，將其向外側牽拉，同樣將其固定到外側眶緣內側骨膜。用眼科鑷提起瞼板，觀察下瞼板松弛矯正情況，如不滿意，調整縫線位置至滿意為止（見圖7～9）。將眼輪匝肌肌皮瓣向外上方牽拉，囑患者睜眼向頭頂方向注視，判定需要去除松弛皮膚的量。用眼科剪將多余的眼輪匝肌去除，7-0尼龍線連續(xù)縫合切口。

2.4 術后處理：術后切口涂貝復新凝膠，紗布包扎。術后第2天揭掉包扎紗布，清潔傷口，貝復新凝膠外涂，切口暴露。術后5d拆線。隨訪6～18個月，平均14個月，評估下瞼年輕化程度，發(fā)生下瞼退縮或下瞼外翻的情況及切口瘢痕增生程度。

3 結果

3.1 一般情況：患者術中下瞼松弛皮膚去除量為6～12mm，平均7.5mm。74例患者148眼（95%）對術后結果表示滿意，8例患者10眼（6.4%）術后拆線時發(fā)生下瞼瞼球分離，下瞼退縮，3個月內恢復正常，無1例發(fā)生下瞼外翻。5例患者8眼術后在外眥切口處發(fā)生輕微瘢痕增生，予以巴克凝膠外用，點陣激光治療3個月后消退。無1例發(fā)生外眥角變形及瞼裂變小。無1例進行二次修復手術。

3.2 典型病例：女，53歲，主因下瞼松弛臃腫要求行下瞼袋整形術，于2017年2月在筆者醫(yī)院整形外科行下瞼松弛矯正術，術前查體：雙側下瞼松弛，下瞼袋脂肪突出，淚溝明顯，下瞼牽拉實驗下瞼緣與眼球的距離為10mm。采用皮膚切口下瞼松弛矯正術，術中將眶隔脂肪釋放重置于眶下緣，并將瞼板外側端固定于外側眶緣骨膜上，雙側下瞼去皮量均為9mm。術后5d拆線，雙側下瞼有輕微瞼球分離。術后6個月復查，雙側下瞼較為平整，手術切口隱蔽，無瞼球分離和下瞼退縮，雙側下瞼牽拉實驗瞼板與眼球的距離均為4mm，患者對手術結果非常滿意（見圖10）。

4 討論

目前臨床上施行的下瞼袋整形手術基本上以去除膨出的眶隔脂肪和松弛的皮膚眼輪匝肌為主。這種手術方式適用于大部分下瞼袋患者。但對于年齡偏大，瞼板或外眥出現松弛的患者，術后容易出現下瞼退縮或下瞼外翻，即使術中去皮量保守也難以避免[10]。對于下瞼松弛、下瞼退縮矯正方法一般采用瞼板條技術或外眥錨著術[11-15]。瞼板條技術容易造成外眥角變形，下瞼外側睫毛缺失，瞼裂變小等并發(fā)癥。而外眥錨著術需要在外側眶緣骨質上打孔，應用鋼絲或尼龍線將外眥韌帶固定到外側眶緣，手術損傷大，手術操作復雜。這兩種手術方法均不適合美容性下瞼松弛矯正術。筆者科室進行的改良外眥固定術，手術操作簡單，術中創(chuàng)傷小，手術效果穩(wěn)定，可有效收緊松弛的瞼板，增加下瞼的支持力度。

術前評估對于下瞼袋整形手術方式的選擇及術后效果具有重要意義。瞼板松弛度的測定對于是否選擇外眥固定非常重要。如果術前判斷患者瞼板或外眥松弛，就需要術中聯合外眥固定手術，以進一步收緊下瞼，防止術后下瞼退縮或下瞼外翻的發(fā)生。

對于眼球突出、眶下緣萎縮嚴重的患者，在施行手術時盡量采取保守方式，去皮量要盡量減少，眶隔脂肪的去除也盡量保守。同時伴有瞼板松弛的，此時進行外眥固定時要慎重，因為由于瞼板的“晾衣繩”效應，如果常規(guī)做外眥固定，會使下瞼沿眼球表面向下滑動，進一步加重下瞼退縮[16]。此時應該進行外眥懸吊手術，將瞼板的外側端向眶外側緣的外上方向進行懸吊，而不是常規(guī)水平固定。

對于嚴重下瞼松弛的患者，如果單純進行外眥的固定，容易引起整個下瞼板向外側過度移位，造成不自然外觀。淚小點是判斷下瞼位置的重要標志，一般下瞼淚小點的位置不超過角膜的內側緣[17]。在下瞼嚴重松弛的患者，除了做外眥固定手術，尚需行內眥的縮短固定，以保持下瞼的正常位置。術中外眥固定一定要將瞼板的外側端固定到外側眶緣的內側骨膜，如果固定到眶緣外側，容易發(fā)生外眥角與眼球的分離。術中固定一定要牢靠，經常會發(fā)生術后外眥固定線松脫的情況，造成手術失敗。筆者在早期手術病例中曾發(fā)生外眥固定線松脫的情況，后期在做瞼板固定的同時，又將外眥韌帶褥式縫合固定到外側眶緣，未曾發(fā)生1例手術失敗。

由于術中不對下瞼板外側緣進行徹底解剖分離，下瞼板表面被覆有眼輪匝肌，此時固定時不能準確判定下瞼板外側端的位置。術中操作時縫合點應該距瞼緣3mm以內，下瞼板外側端的寬度一般為2.4mm[18]?？p合點太靠下，反倒會造成瞼緣與眼球的分離。

由于外眥固定術主要是針對外眥韌帶和瞼板的收緊固定，術中不破壞外眥角的正常形態(tài)，所以術后不會引起外眥角變形。同樣，外眥固定術是將外眥韌帶進行水平方向的收緊固定，所以術后也不會造成瞼裂變小的并發(fā)癥。但對于作外眥懸吊術的案例，由于外眥韌帶向眶緣的外上方向固定，術后容易發(fā)生外眥的疊瓦樣改變，下瞼隱藏于上瞼下，造成瞼裂變小。外眥固定術在下瞼板或外眥松弛的下瞼袋整形術中是一個操作簡單，效果可靠的手術方式，值得在臨床上推廣應用。

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[收稿日期]2018-04-24 [修回日期]2018-05-29

編輯/朱婉蓉