吳波猛

【摘要】 目的：探討腹腔鏡在賁門(mén)癌切除、食管胃吻合術(shù)上的臨床應(yīng)用。方法：選取2015年

1月-2017年6月期間于本院胸外科就診并住院接受賁門(mén)癌腹腔鏡下手術(shù)根治治療的30例賁門(mén)癌患者作為觀察組。另外選取同期接受開(kāi)放性手術(shù)的30例賁門(mén)癌患者作為對(duì)照組。觀察兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及胃腸道恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：30例接受腹腔鏡手術(shù)的賁門(mén)癌患者中，27例成功完成腹腔鏡下腫瘤根治手術(shù)，3例出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。觀察組手術(shù)時(shí)間為（236±49）min，術(shù)中出血量為（182.7±18.4）mL，胃腸道恢復(fù)時(shí)間為（4.6±1.2）d，術(shù)后住院時(shí)間為（10.4±3.7）d，均明顯低于對(duì)照組的（263±48）min、（197.2±19.8）mL、（5.7±1.3）d、（12.5±3.9）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組共有4例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中2例手術(shù)吻合口瘺，1例吻合口出血，1例切口感染，其并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經(jīng)對(duì)癥治療和支持治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后均隨訪半年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。結(jié)論：腹腔鏡下進(jìn)行賁門(mén)癌切除術(shù)和食管胃吻合術(shù)，具有切口小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，該手術(shù)方式安全、有效，能夠達(dá)到開(kāi)腹或開(kāi)胸腫瘤切除的效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 賁門(mén)癌； 食管胃吻合術(shù)； 淋巴結(jié)清掃

Clinical Application of Laparoscopy in Resection of Cardiac Carcinoma and Esophagogastro-anastomosis/WU Bomeng.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-040

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application of laparoscopy in resection of cardiac carcinoma and esophagogastro-anastomosis.Method：A total of 30 patients with cardiac carcinoma treated from January 2015 to June 2017 in department of thoracic surgery in our hospital were received the laparoscopic resection of cardiac carcinoma as observation group.Another 30 patients with cardiac carcinoma were received open resection of cardiac carcinoma at the same period in our hospital as control group.The incidence of postoperative complications，operation time，hospitalization time，intraoperative bleeding volume and gastrointestinal recovery time were observed between the two groups.Result：30 patients with cardiac cancer undergone laparoscopic surgery，27 cases were successfully finished the laparoscopic radical tumor resection surgery and 3 cases were converted to laparotomy.The operation time was （236±49） min and intraoperative bleeding volume was （182.7±18.4） mL，the recovery time of gastrointestinal tract was （4.6±1.2） d，the hospitalization time was （10.4±3.7） d in the observation group，which were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In the observation group，there were 4 cases of operative complications，2 cases of anastomotic fistula，1 case of anastomotic hemorrhage and 1 case of incision infection.There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group （P>0.05）.All the patients were improved with symptomatic treatment and supportive care.After 6 months of follow-up visit，no relapsed and metastasis cases were appeared.Conclusion：The laparoscopic resection of cardiac carcinoma and esophagogastro-anastomosis is a safe and feasible procedure with a small incision，less bleeding，rapid recovery，the low incidence of complications.It can achieve the effect of opening abdomen or opening chest tumor resection and is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Laparoscopy； Cardiac carcinoma； Esophagogastro-anastomosis； Lymphadenectomy

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.011

賁門(mén)癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前治療首選外科手術(shù)，并由常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)逐漸向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)化[1]。腹腔鏡賁門(mén)癌切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近幾年在國(guó)內(nèi)外大醫(yī)院得到推廣[2]。但基于技術(shù)和費(fèi)用的原因難以在基層醫(yī)院開(kāi)展及普及。本院擬通過(guò)制定合理的學(xué)習(xí)操作路徑，廣泛采用國(guó)產(chǎn)低值耗材及器械，改進(jìn)手術(shù)方法，制定手術(shù)的成本控制對(duì)策，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后管理，探討方法并實(shí)施，使賁門(mén)癌能夠在臨床得到廣泛應(yīng)用。本院胸外科于2015年1月-2017年6月期間對(duì)30例賁門(mén)癌患者實(shí)施腹腔鏡下賁門(mén)癌切除術(shù)，食管胃吻合術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年6月期間于本院胸外科進(jìn)行就診并住院接受賁門(mén)癌腹腔鏡下手術(shù)根治治療的30例賁門(mén)癌患者作為觀察組。選取同期接受開(kāi)放性手術(shù)的30例賁門(mén)癌患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)胃鏡及活檢確診為賁門(mén)癌；（2）均無(wú)肝臟、食管、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）既往均無(wú)任何胃腸道手術(shù)史；（4）術(shù)前均未進(jìn)行化、放療等輔助治療；（5）TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行胸-腹聯(lián)合胃底賁門(mén)癌手術(shù)；（2）術(shù)前接受放、化療；（3）術(shù)前腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）合并其他器官系統(tǒng)腫瘤。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及打孔位置 患者采取氣管插管全身麻醉，頭高腳底仰臥位，術(shù)者位于患者左側(cè)。于臍旁進(jìn)行穿刺建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，壓力為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先，于臍孔處建立觀察孔，孔徑直徑大小為10 mm，于右鎖骨中線肋緣下方2 cm處（直徑大小5 mm），上腹正中臍與劍突間中上1/3處（直徑大小10 mm），腹直肌兩側(cè)臍上2～3 cm處各建立一個(gè)操作孔（直徑大小分別為10 mm及5 mm），共5孔。

1.2.2 具體過(guò)程 腹腔鏡進(jìn)入腹腔后，常規(guī)進(jìn)行腫瘤位置、大小、形狀等探查，確定腫瘤病變部位以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹腔轉(zhuǎn)移等情況。常規(guī)探查結(jié)束后，在胃大彎中部無(wú)血管部位，用超聲刀切開(kāi)大網(wǎng)膜，并分離至賁門(mén)左側(cè)。此過(guò)程中，利用超聲刀將胃短血管離斷。采用五爪牽開(kāi)器將肝進(jìn)行牽引，然后，利用頭高腳低位的重力作用使胃向下垂，使胃小網(wǎng)膜能夠得到充分暴露。選擇胃小網(wǎng)膜薄弱的部位，利用超聲刀沿肝邊緣切開(kāi)胃小網(wǎng)膜，逐漸向上分離，分離至胃賁門(mén)右側(cè)。在此過(guò)程中，利用血管鉗鉗夾胃左動(dòng)脈，并用超聲刀進(jìn)行離斷。斷胃左動(dòng)脈后切開(kāi)賁門(mén)周圍腹膜反折，將食管牽入腹腔，再游離胃脾韌帶，并且清掃胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁、賁門(mén)旁、幽門(mén)旁及食管腹段周圍等處淋巴結(jié)。充分游離食管腹段，延長(zhǎng)上腹正中切口至4～5 cm后（使用切口保護(hù)套），予荷包鉗于預(yù)定吻合處食管鉗夾后于該處作一荷包縫線，并于縫線下2 cm處胃?jìng)?cè)切斷，置入管形吻合器抵釘座后結(jié)扎荷包縫線，牽引胃至體外將按腫瘤切除原則將近端胃切除，縫合胃體呈管狀，胃小彎血管縫線連續(xù)縫合加固。移除抵釘座頭中心桿，管形吻合器經(jīng)殘胃置入，完成食管胃端側(cè)吻合。對(duì)于累及食管下段且范圍在3 cm以上的賁門(mén)癌，采取左胸小切口或胸腔鏡下于胸腔內(nèi)吻合。檢查腹腔無(wú)手術(shù)器械及紗布?xì)埩艉螅椅呛峡跓o(wú)活動(dòng)性出血等情況后，徹底沖洗腹腔，關(guān)閉腹壁切口，不常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否放置腹腔引流管[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括手術(shù)吻合口瘺、吻合口出血、切口感染，以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及胃腸道恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Excel對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、綜合，采用SPSS 18.00軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 觀察組男18例，女12例；年齡49～76歲，平均（53.4±6.1）歲；其中隆起型賁門(mén)癌患者19例，局限潰瘍型4例，浸潤(rùn)潰瘍型5例，浸潤(rùn)型2例；管狀腺癌21例，黏液腺癌5例，乳頭狀腺癌3例，腺鱗癌1例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡50～78歲，平均（53.6±6.4）歲；其中隆起型賁門(mén)癌患者17例，局限潰瘍型患者5例，浸潤(rùn)潰瘍型患者5例，浸潤(rùn)型患者3例；管狀腺癌20例，黏液腺癌4例，乳頭狀腺癌4例，腺鱗癌2例。兩組患者的性別、年齡及病理類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 30例接受腹腔鏡下手術(shù)根治術(shù)患者結(jié)局 治療后，27例患者在腹腔鏡下成功完成賁門(mén)癌根治性手術(shù)，3例出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2例因術(shù)中腹腔鏡下分離及切除困難，1例為術(shù)中活動(dòng)性出血不止而中轉(zhuǎn)。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組手術(shù)吻合口瘺、吻合口出血、切口感染手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經(jīng)對(duì)癥治療和支持治療后好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后均隨訪半年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。見(jiàn)表2。

3 討論

中國(guó)是世界上賁門(mén)癌高發(fā)地區(qū)之一，賁門(mén)癌所導(dǎo)致的死亡占全國(guó)惡性腫瘤死亡率的12%[4]。由于飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣以及遺傳因素等原因，我國(guó)賁門(mén)癌患者的數(shù)量在近幾年仍呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。已經(jīng)嚴(yán)重影響到了人們的生命安全與生活質(zhì)量[5-7]。賁門(mén)癌的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與幽門(mén)螺桿菌感染、生活環(huán)境與飲食、家族腫瘤疾病史以及基因等原因密切相關(guān)。目前，賁門(mén)癌的治療主要為外科手術(shù)治療。賁門(mén)癌傳統(tǒng)手術(shù)方式和入路有：（1）經(jīng)左胸賁門(mén)癌手術(shù)；（2）經(jīng)腹賁門(mén)癌手術(shù)；（3）胸腹聯(lián)合切口賁門(mén)癌手術(shù)[8-10]。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及器械的發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)日益深入人心，為廣大外科醫(yī)生和患者所接受，在省級(jí)醫(yī)院已廣泛開(kāi)展，地市級(jí)醫(yī)院亦逐步推廣[11]。研究表明，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在治療消化道腫瘤上，患者具有相當(dāng)?shù)?年生存率[12-13]。鄭朝輝等學(xué)者通過(guò)對(duì)176例胃底賁門(mén)癌行腹腔鏡下根治性手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡根治性全胃切除能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治效果，且具有安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[14-16]。此外，腹腔鏡手術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、出院時(shí)間以及術(shù)后引流量均低于正常腹部切口手術(shù)組[17-19]。本研究中，接受開(kāi)放性手術(shù)根治術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯高于接受腹腔鏡手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

腹腔鏡技術(shù)因其固有的技術(shù)特點(diǎn)，視野更清晰，操作更輕柔，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格沿筋膜間隙走行，更符合腫瘤安全學(xué)原則：血管優(yōu)先阻斷、非碰觸、整塊切除、淋巴徹底清掃等。所以根治更徹底，損傷更小，效果更好。腹腔鏡手術(shù)治療胃底賁門(mén)癌，避免了開(kāi)胸及開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，且對(duì)患者肺功能影響低，降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)中，應(yīng)用超聲刀的高頻震蕩，可使蛋白變性形成膠狀，繼而封閉出血血管達(dá)到止血效果。雖然腹腔鏡手術(shù)開(kāi)口小，不具有開(kāi)腹用手觸摸器官及直視手術(shù)視野的優(yōu)勢(shì)，但是在腹腔鏡的幫助下可清楚、精確地顯示手術(shù)視野，并且可進(jìn)行局部放大，能夠幫助術(shù)者更加清晰地分辨各種組織。此外，超聲刀與傳統(tǒng)的手術(shù)刀相比，具有更加精準(zhǔn)、鋒利的優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)δ[瘤組織和腫瘤侵犯淋巴結(jié)進(jìn)行快速和準(zhǔn)確的清楚，并且避免了對(duì)腫瘤組織的牽拉和擠壓，能夠避免術(shù)中出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞脫落和腹腔轉(zhuǎn)移。有多項(xiàng)研究報(bào)道，腹腔鏡下消化道腫瘤根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[20]。然而，腹腔鏡手術(shù)難度大，對(duì)手術(shù)者的要求較高，術(shù)者須熟悉開(kāi)胸開(kāi)腹的傳統(tǒng)術(shù)式，還要求有扎實(shí)的外科理論和實(shí)踐能力以及腹腔鏡的技能和經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡下能夠辨認(rèn)各種器官以及相互關(guān)系。本院通過(guò)制定合理的手術(shù)操作路徑、流程，改進(jìn)手術(shù)方法，廣泛采用國(guó)產(chǎn)低值耗材及器械，在保證手術(shù)質(zhì)量、安全的基礎(chǔ)上，控制手術(shù)成本，結(jié)合嚴(yán)格的圍術(shù)期管理，研究結(jié)果表明應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療賁門(mén)癌安全、可靠，具有成本低、出血少、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。此外，本研究中觀察組2例患者出現(xiàn)吻合口瘺，本研究在對(duì)多例手術(shù)進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)減少吻合口瘺的關(guān)鍵可分為以下幾點(diǎn)：（1）吻合口套埋可降低吻合口張力；（2）殘胃保護(hù)；（3）吻合口食管胃黏膜須對(duì)合良好；（4）充分有效的胃腸減壓。然而，腹腔鏡技術(shù)并不是對(duì)所有的患者都適用，由于腹腔鏡技術(shù)需要建立人工氣腹、操作空間有限，因此對(duì)于老年患者以及心肺功能不全的患者不適用，且對(duì)腫瘤組織引起的大面積腹腔組織粘連患者也不適用，本研究中3例患者因術(shù)中腹腔鏡下分離及切除困難而選擇中轉(zhuǎn)腹，因此應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情和具體情況來(lái)選擇適應(yīng)的手術(shù)方式。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療胃賁門(mén)癌安全、切實(shí)、可行，其切口小，對(duì)患者創(chuàng)傷小，有助于降低患者圍手術(shù)期出血和并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-02-09） （本文編輯：李瑩瑩）