魏奇峰 馬克 黃志剛

[摘要] 目的 介紹布魯氏桿菌性脊柱炎治療中脊柱外科手術(shù)干預(yù)治療技術(shù)的新進(jìn)展，并探討其可行性和安全性。方法 回顧性分析我院2009年1月～2017年6月收治的布魯氏桿菌性脊柱炎患者33例的臨床資料，其中包括19例患者在術(shù)前經(jīng)正規(guī)、聯(lián)合、有效藥物治療約2～4周，癥狀及各項(xiàng)感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)后，在脊柱外科行多種組合式手術(shù)治療，其包括病灶清除、椎管減壓、植骨融合、內(nèi)固定及VSD引流術(shù)。 結(jié)果 手術(shù)治療19例患者入院完善相關(guān)CT、MRI等影像學(xué)檢查，血清菌培養(yǎng)陽(yáng)性，疾控中心ELISA檢測(cè)之IgM陽(yáng)性而獲確診，在藥物對(duì)癥與聯(lián)合抗菌治療基礎(chǔ)上，7例患者采取微創(chuàng)單純病灶清除方法，12例患者采取手術(shù)病灶清除及植骨融合、后路內(nèi)固定技術(shù)，其中5例先行采取VSD持續(xù)引流技術(shù)。患者共33例進(jìn)行隨訪1～3年，痊愈31例（包括手術(shù)患者痊愈19例），好轉(zhuǎn)2例。 結(jié)論 在明確診斷布魯氏桿菌性脊柱炎后，部分療效欠佳的患者在有效抗菌治療基礎(chǔ)上，正確選擇微創(chuàng)手術(shù)、后路內(nèi)固定手術(shù)或VSD持續(xù)引流手術(shù)等多種組合式手術(shù)干預(yù)治療，可以縮短療程，提高治愈率及早期明顯改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 布魯氏桿菌；脊椎炎；脊柱手術(shù)；組合式手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0001-04

[Abstract] Objective To introduce the new progress of spinal surgical intervention in the treatment of brucellosis spondylitis， and to explore its feasibility and safety. Methods The clinical data of 33 patients with brucellosis spondylitis who were admitted to our hospital from January 2009 to June 2017 were retrospectively analyzed. Of these， 19 patients were treated with regular， combined， and effective medications for about 2-4 weeks before surgery. After symptoms and various indices of infections were improved， a variety of combined surgical treatments in spinal surgery were conducted， including lesion removal， spinal decompression， bone graft fusion， internal fixation and VSD drainage technique. Results 19 patients receiving surgical treatment were given CT， MRI and other imaging examinations upon admission. The serum culture of bacteria was positive. The ELISA detection in the disease control center showed IgM positive and then confirmed diagnosis. Based on drug symptomatic therapy and combined antibacterial therapy， 7 patients were treated with minimally invasive method for removal of lesions. 12 patients were given removal of surgical lesions， bone graft fusion， and posterior internal fixation. Among them， 5 patients were first given VSD continuous drainage technology. A total of 33 patients were followed up for 1 to 3 years， among whom 31 patients were cured （including 19 patients recovered from surgery）， and 2 patients were improved. Conclusion After confirming the diagnosis of brucellosis spondylitis， some patients with poor efficacy have correctly selected multiple combined procedures such as minimally invasive surgery， posterior internal fixation， or VSD continuous drainage surgery on the basis of effective antimicrobial therapy， which can shorten the course of treatment， improve the cure rate and significantly improve the quality of life of patients at early times.

[Key words] Brucellosis；Spondylitis；Spinal surgery；Combined surgery

布魯氏菌?。╞rucellosis）是屬于一種人畜共患傳染病，病變可交叉侵犯多種宿主，主要是由布魯桿菌引起的系統(tǒng)性及變態(tài)反應(yīng)性疾病。布魯氏桿菌性脊柱炎（brucellar s pondylitis，BS）是布魯氏菌病中針對(duì)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)之一，在臨床上也是一種少見(jiàn)的脊柱炎，發(fā)生率為2%～53%[1]，由Kulowski和 Vinke在1932年首次描述[2]。近年來(lái)，隨著地域交流的加快及發(fā)展，疫區(qū)人畜向全國(guó)各地活動(dòng)范圍逐步擴(kuò)大，導(dǎo)致在非疫區(qū)的布魯氏菌病及布魯氏桿菌性脊椎炎的發(fā)病率有所增加，而實(shí)際臨床中骨科醫(yī)師對(duì)該病的診斷和治療缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，且又與脊椎結(jié)核鑒別相對(duì)困難，故早期確診、及時(shí)的臨床綜合治療具有重要意義。

2009年1月～2017年6月，我院共收治33例布魯桿菌病患者，其中部分病情復(fù)雜、臨床療效欠佳的19例患者給予組合式外科手術(shù)干預(yù)治療，手術(shù)治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治患者共33例，其中男21例，女12例；中位年齡33.9（27～52）歲。大部分患者均有與疫區(qū)的羊、豬、牛等接觸史，部分患者曾飲用過(guò)未嚴(yán)格消毒的羊牛乳品或食用過(guò)來(lái)源不明的生牛羊肉史?；颊吲R床表現(xiàn)為間斷性發(fā)熱、乏力、多汗、腰背部酸脹痛、下肢放射痛、四肢多關(guān)節(jié)疼痛及睪丸腫痛等臨床癥狀。手術(shù)治療19例患者均有典型的腰背部酸脹痛及不同程度神經(jīng)壓迫癥狀，其中典型神經(jīng)根性壓迫癥狀12 例（其中ASIA-B 級(jí)1 例，ASIA-C 級(jí)5 例，ASIA-D 級(jí) 6例），主要表現(xiàn)為胸腰段背部的酸脹痛感，多數(shù)伴有下肢局部放射痛，少部分伴有不同程度的肌力下降及皮膚感覺(jué)障礙；另7例僅表現(xiàn)為單一性胸腰背部酸脹痛。發(fā)病部位：?jiǎn)伟l(fā)椎體受累的10 例，雙發(fā)椎體受累的 7 例，累及三個(gè)及以上椎體的2 例；病灶分布腰椎多于胸椎。

所收治患者中的14例患者經(jīng)對(duì)癥及正規(guī)聯(lián)合抗菌藥物治療約2～4周后局部癥狀明顯好轉(zhuǎn)緩解，遵醫(yī)囑繼續(xù)鞏固保守治療，其保守治療包括絕對(duì)臥床制動(dòng)，正規(guī)聯(lián)合抗菌藥物治療，加強(qiáng)物理支持療法等。手術(shù)治療19例患者經(jīng)保守治療臨床療效欠佳，其癥狀無(wú)緩解或逐漸加重，從而進(jìn)一步采取手術(shù)干預(yù)治療。

手術(shù)患者術(shù)前納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合臨床表現(xiàn)及體征、X線或CT/MRI等影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為布魯氏桿菌性脊柱炎患者，同時(shí)初步排除合并結(jié)核感染；（2）經(jīng)正規(guī)聯(lián)合抗菌藥物治療約2～4周，感染指標(biāo)無(wú)改善、局部癥狀無(wú)緩解或逐步加重的患者；（3）符合脊柱骨質(zhì)破壞并不穩(wěn)的手術(shù)適應(yīng)證患者，全身癥狀進(jìn)一步相對(duì)穩(wěn)定且無(wú)明顯手術(shù)絕對(duì)禁忌證者；（4）簽署藥物化療知情同意書(shū)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)者。

所有患者術(shù)前均行正規(guī)聯(lián)合抗菌藥物治療，本科目前常規(guī)聯(lián)合用藥：強(qiáng)力霉素（0.1 g×100 s，江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020684）0.1 g/d 首次加倍，利福平膠囊（0.15 g×100 s，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020771）0.45 g/d，晨起頓服，均符合 Sanford《抗微生物治療指南》中的用藥[3]。并根據(jù)個(gè)體情況加強(qiáng)病因?qū)ΠY治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)改善全身中毒癥狀及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)癥狀體征及病變部位、神經(jīng)壓迫程度等情況討論決定手術(shù)入路及方式。手術(shù)患者采用在氣管插管下全身麻醉方式，患者取俯臥位并均采用后方入路，切開(kāi)以病椎為中心的后正中入路，逐層分離顯露病椎節(jié)段，充分顯露下將病變侵犯的椎間炎性肉芽組織、死骨、膿液等徹底清除，在充分清除后反復(fù)以生理鹽水徹底沖洗。術(shù)中可根據(jù)病灶清除程度、椎體缺損穩(wěn)定性程度等情況決定下步操作方案：如病灶范圍小且清除徹底者，可考慮局部留置利福平藥物后留置引流管、閉合傷口；如病灶范圍雖較大但清除相對(duì)徹底者，應(yīng)首先考慮雙釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定及取髂骨行椎間植骨融合手術(shù)；如病灶范圍較大且清除操作困難或不徹底，應(yīng)一期先單或雙釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定及留置VSD負(fù)壓引流手術(shù)，持續(xù)引流約7～10 d，二期再行病灶清除后取髂骨行椎間植骨融合手術(shù)。最后術(shù)中切口內(nèi)徹底止血及脈沖槍沖洗，并留置引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察生命體征及引流物色、量等指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)雙下肢血運(yùn)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，約24～48 h拔除引流管，約12～14 d傷口拆線。術(shù)后約1周內(nèi)均行 X 線及CT影像學(xué)檢查，約2～3周內(nèi)在支具固定下逐步下床康復(fù)活動(dòng)。術(shù)后仍繼續(xù)鞏固口服抗布氏桿菌藥物治療，療程約8～12周；期間定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血沉、超敏CRP等相關(guān)指標(biāo)，每3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)一步完善 X 線及CT、MRI等影像學(xué)檢查，并按醫(yī)院慢性疾病管理隨訪機(jī)制及時(shí)完成隨訪制表及記錄。

如術(shù)后留置VSD負(fù)壓引流裝置，期間持續(xù)中心負(fù)壓引流，每6～8小時(shí)持續(xù)灌注生理鹽水 500 mL及慶大霉素（8萬(wàn)U，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022058）8～16萬(wàn)U，保持引流管通暢及定期觀察記錄引流液顏色、總量等指標(biāo)，待全身情況逐步改善及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行性好轉(zhuǎn)后可行限期二次手術(shù)治療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者隨訪中均采用美國(guó)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）[4]損傷分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后脊髓損傷恢復(fù)情況。A 完全性損傷：骶段S4～5無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能保留。B 不完全性損傷：神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～5存在感覺(jué)功能，但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能。C 不完全性損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)。D 不完全性損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)。E正常：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）痊愈：體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀、體征消失，體力和勞動(dòng)力恢復(fù)，布氏桿菌凝集試驗(yàn)陰性。（2）好轉(zhuǎn)：體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀、體征消失，體力和勞動(dòng)能力基本恢復(fù)，布氏桿菌凝集試驗(yàn)陰性。（3）無(wú)效：治療前后臨床癥狀、體征無(wú)顯著變化或無(wú)改善者，或治療后有短時(shí)期的癥狀改善，但停藥2周又復(fù)發(fā)者。

2 結(jié)果

所有33例患者中手術(shù)治療19例，患者手術(shù)過(guò)程順利且麻醉滿意，平均手術(shù)時(shí)間120（94～176）min；術(shù)中平均出血量約為650（500～900）mL；術(shù)后平均引流時(shí)間4.6（1～10）d；術(shù)后平均住院15.6（11～25）d。術(shù)中均未傷及周圍血管、脊髓神經(jīng)、內(nèi)臟器官等組織，局部病灶病理均證實(shí)為布魯桿菌感染；術(shù)后隨訪約1～3年，所有手術(shù)患者定期復(fù)查X線片或CT，可見(jiàn)內(nèi)固定位置良好及植骨大部分融合，無(wú)復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生，其中12 例典型的神經(jīng)根性壓迫癥狀患者，術(shù)后ASIA評(píng)分：B級(jí)1例術(shù)后恢復(fù)至C級(jí)；C級(jí)5例術(shù)后恢復(fù)至D級(jí)2例、E級(jí)3例；D級(jí)6例術(shù)后恢復(fù)至E級(jí)5例。根據(jù)隨訪結(jié)果分析，手術(shù)治療的19例患者全部痊愈；保守治療的14例患者痊愈12例，好轉(zhuǎn)2例。

3 討論

3.1 流行病學(xué)及病因

布魯氏菌病是由布魯氏菌感染引起的人畜共患性全身傳染病之一。其病菌通過(guò)接觸破損的皮膚黏膜，或進(jìn)食被污染的乳制品、肉類等方式，傳播宿主人體內(nèi)發(fā)病。近年來(lái)城市中該病的發(fā)病率有所增高，亦因食用未經(jīng)消毒滅菌羊牛乳品或進(jìn)食涮牛羊肉所致，也成為食源性疾病。

3.2 診斷依據(jù)

布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。在實(shí)際臨床中，根據(jù)患者的流行病學(xué)史、臨床癥狀及體征、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等依據(jù)，初步可明確診斷，但最終通過(guò)局部的組織活檢病理確診[5]。

3.2.1 臨床表現(xiàn) 布魯氏桿菌病臨床表現(xiàn)不一，常見(jiàn)的主要有弛張型熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛和肝脾淋巴結(jié)腫大等癥狀，多數(shù)以累及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)而就診的患者比較常見(jiàn)，在部分慢性發(fā)病的患者中往往其癥狀和體征均缺乏臨床特異性。

3.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 可采用血清凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)來(lái)協(xié)助明確診斷及鑒別診斷。其血清凝集試驗(yàn)達(dá)到1∶160 以上才會(huì)具有診斷參考價(jià)值；補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性及抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)慢性布病的診斷有較高特異性；而最終確認(rèn)診斷仍需檢查出致病的病原體[6-7]。

3.2.3 影像學(xué)特點(diǎn) 特異性的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)診斷非常重要。布魯氏桿菌脊柱炎表現(xiàn)大多數(shù)為椎間盤炎為主，其椎體邊緣蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，一般椎體無(wú)明顯壓縮或只有輕度楔變大，且其周圍可見(jiàn)骨質(zhì)硬化，椎體緣骨質(zhì)增生明顯并呈鳥(niǎo)嘴樣，可形成骨橋，但一般周圍無(wú)明顯死骨，椎間隙變窄改變往往不明顯；另椎旁可見(jiàn)條狀或梭形軟組織影，范圍較小，其椎體小關(guān)節(jié)也會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄，甚至消失；椎體前緣或后緣可見(jiàn)部分韌帶骨化（圖1、2）。脊柱X線平片是臨床首選檢查方法，CT是布魯氏桿菌性脊柱炎的重要檢查手段，MRI是布魯氏桿菌性脊柱炎診斷的重要補(bǔ)充，特別是X線平片及CT不能明確診斷或檢查陰性而疑診為早期病例時(shí)MRI顯得尤為重要（圖3、4）；對(duì)于合并下肢功能障礙時(shí)可完善肌電圖檢查。

3.3 治療

3.3.1 非手術(shù)治療 （1）絕對(duì)臥床休息及制動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持療法。（2）抗生素應(yīng)用原則：依據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果可選擇相對(duì)安全、長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合的抗生素；目前較理想的方案為①一線用藥：口服強(qiáng)力霉素 45 d，肌內(nèi)注射鏈霉素 14 d，或慶大霉素7 d取代鏈霉素，符合 Sanford《抗微生物治療指南》中的首選用藥[3]； ②二線用藥：口服強(qiáng)力霉素和利福平45 d[8-9]。（3）中醫(yī)中藥治療：治療原則是扶正固本，活血化瘀，蠲痹活絡(luò)及清熱利濕等[10-11]。

3.3.2 微創(chuàng)手術(shù)治療 適應(yīng)于單純椎間盤破壞或伴有椎旁膿腫者，與手術(shù)相比單純病灶清除及置管引流具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）在微創(chuàng)操作下達(dá)到盡可能清除病灶的目的；（2）病灶留置引流沖洗，并局部應(yīng)用抗生素治療；（3）既可促進(jìn)愈合并明顯縮短治療病程，以改善患者生活質(zhì)量。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12]，布魯桿菌性脊柱炎的患者采用介入方法經(jīng)皮穿刺椎間盤病灶清除術(shù)，在其椎間隙置管沖洗，并引流局部膿性滲出液，同時(shí)術(shù)后經(jīng)留置導(dǎo)管局部給藥，操作方便且十分有效，術(shù)后2～3周即可拔管，局部治療效果良好。

3.4 組合式手術(shù)治療

3.4.1 手術(shù)指征 相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13]，布魯桿菌性脊柱炎患者均有頑固腰背痛，2 例伴有神經(jīng)根痛，l 例不完全性截癱，均行手術(shù)治療，其中 l 例椎間盤炎明顯的患者行后路椎間盤抽吸術(shù)，2例行后路神經(jīng)根減壓后外側(cè)融合術(shù)，1 例行前路病灶清除脊柱重建術(shù)，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療3 ～9 個(gè)月，平均隨訪 3 年，術(shù)后即刻腰背疼痛緩解，神經(jīng)根痛和不完全性截癱逐漸恢復(fù)至痊愈。該作者認(rèn)為布魯桿菌脊柱炎的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）脊柱炎癥狀明顯，伴有頑固性腰背痛；（2）合并神經(jīng)根痛；（3）發(fā)生病理性骨折；（4）椎旁膿腫明顯。楊新明等[14]認(rèn)為布魯桿菌性脊柱炎手術(shù)指征為：（1）椎旁膿腫或腰大肌膿腫；（2）椎間盤破壞；（3）脊柱不穩(wěn)定；（4）脊髓和神經(jīng)根受壓；（5）混合感染者。

3.4.2 手術(shù)方式的選擇 （1）單純后路病灶清除術(shù)：本手術(shù)方式適合于早期疾病診斷及時(shí)，破壞病灶較局限，反復(fù)伴隨腰背痛或合并神經(jīng)根痛的患者；部分內(nèi)科治療效果較好，但后期腰背部癥狀改善不明顯的患者也可選擇此方式治療。本手術(shù)組其中7例采取微創(chuàng)單純病灶清除方式術(shù)后愈合優(yōu)良。（2）后路病灶清除術(shù)、植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)：患者大多數(shù)曾誤診誤治后局部病灶進(jìn)行性擴(kuò)大[14-15]，明確診斷時(shí)已出現(xiàn)反復(fù)腰背痛及不同程度神經(jīng)損傷癥狀，在保證內(nèi)科藥物治療有效情況下可采用此方式（圖5、6），一是病灶干預(yù)清除提高療效及減少?gòu)?fù)發(fā)，二是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性減少后期畸形。（3）一期病灶清除+VSD引流術(shù)和二期植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)：此類患者多見(jiàn)于全身情況相對(duì)較差、對(duì)藥物敏感性欠佳、就診較晚的患者，除腰背痛及神經(jīng)損傷癥狀外均伴有椎旁膿腫出現(xiàn)，大部分經(jīng)內(nèi)科治療后周圍膿腫改善不明顯，病程明顯延長(zhǎng)及穩(wěn)定性恢復(fù)差，此類應(yīng)盡早聯(lián)合手術(shù)治療以縮短病程及提高后期生活質(zhì)量。

綜上，隨著地域流動(dòng)性加大、寵物人士的增多，目前布魯氏菌病脊柱炎在非疫區(qū)的發(fā)病率明顯增加，需要引起臨床醫(yī)生的足夠重視，以盡量減少誤診誤治；同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況和疾病本身特點(diǎn)，盡量采用綜合治療方案，即在內(nèi)科治療有效的情況下可盡早采用多種組合式手術(shù)方式干預(yù)治療，以提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-01-25）