王坤 李冰 趙鵬 樊永帥 臧家蒙 張少虎 王東起

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見的疾病之一，是指頭外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間有包膜的血腫，約占顱內(nèi)血腫的10%，其發(fā)病機(jī)制、診斷及治療方式已有較多報(bào)道，一般認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷史和高齡是CSDH的高危因素[1,2]。雖然其具體的發(fā)病機(jī)制仍未明確，但鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)是治療這一疾病的常規(guī)方式。對(duì)于術(shù)前CT表現(xiàn)、血腫大小及手術(shù)方式的選擇對(duì)患者的臨床預(yù)后及血腫復(fù)發(fā)情況的影響，不同的研究報(bào)道也有差異[3,4]。隨著醫(yī)改政策的調(diào)整，CSDH患者可在基層醫(yī)院接受治療，因此相關(guān)醫(yī)院應(yīng)對(duì)此類疾病有較為明確的治療方式，以便最大程度地緩解患者癥狀、改善預(yù)后及減少復(fù)發(fā)。本文回顧性分析青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的117例CSDH患者的臨床資料，探討患者血腫的CT表現(xiàn)、血腫量及手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集并回顧青島市西海岸新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年6月至2017年12月收治的117例CSDH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行鉆孔引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù)者；（2）臨床癥狀包括頭痛、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、言語不清、癲癇等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有重大基礎(chǔ)疾病，正在或以往使用抗凝藥物的患者；（2）休克、生命體征不穩(wěn)者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：00002017005。

二、頭顱CT檢查與手術(shù)方式

為明確患者是否有硬膜下血腫以及血腫的位置、大小等，所有患者術(shù)前均行大腦CT檢查，根據(jù)CT顯示的血腫密度將其分為低密度型、等密度型、高密度型、混合密度型、血腫分隔型；依據(jù)血腫的大小對(duì)血腫量作出初步評(píng)估，分為3類（＜80 mL、80～200 mL、＞200 mL）[5]。根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果給予鉆孔閉式引流術(shù)（單側(cè)或雙側(cè)）或開顱血腫清除術(shù)。

（一）鉆孔引流術(shù)

1.鉆單孔引流術(shù)：主要針對(duì)左右單側(cè)硬膜下血腫患者，參考和學(xué)習(xí)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科規(guī)范化手術(shù)治療CSDH流程及術(shù)后護(hù)理等報(bào)道，結(jié)合基層醫(yī)院和醫(yī)生的實(shí)際醫(yī)療水平，采用合適的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程[6-10]?；颊呔植柯樽?，健側(cè)臥位，根據(jù)CT選擇合適的鉆孔處為最高點(diǎn)。頭皮切開約4 cm后顱骨鉆孔一個(gè)，切開硬腦膜及血腫外包膜，置引流管，將陳舊性積血積液吸除，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，至沖洗液清亮為止。固定引流管，縫合頭皮，血腫腔再次注入生理鹽水，排除空氣。術(shù)后患者平臥位，復(fù)查頭顱CT，檢測(cè)腦復(fù)張及術(shù)后積液出血情況。根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果和引流液性狀可酌情考慮使用尿激酶30 000單位，適時(shí)拔除引流管[6]。

2.鉆雙孔引流術(shù)：主要針對(duì)兩側(cè)硬膜下血腫，在顱腦兩側(cè)血腫處分別打孔引流，術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理同鉆單孔引流術(shù)。

（二）開顱血腫清除術(shù)

主要針對(duì)有分隔的血腫患者，予氣管插管，全身麻醉后頭偏向健側(cè)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇合適手術(shù)區(qū)并作皮瓣，切開皮膚顯露顱骨，取約10 cm×12 cm大小的骨窗，鉆孔去除骨瓣，予血腫處硬腦膜懸吊，并做一小口緩慢排血減壓。待顱內(nèi)壓稍降低后，小心瓣?duì)罴糸_硬腦膜及緊貼其下的血腫外膜，避免撕破內(nèi)外膜交界處，仔細(xì)觀察有無出血。對(duì)分隔的隔膜電凝止血后切除，清除腫塊并止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔至清亮，放置并固定引流管，縫合硬腦膜及頭皮各層，引流液顏色變淡時(shí)可予拔除引流管。

三、預(yù)后評(píng)估

所有患者于術(shù)后12 h、1周、3個(gè)月均行頭顱CT檢查，了解術(shù)后并發(fā)癥及血腫復(fù)發(fā)情況。以術(shù)后臨床癥狀減輕或消失、血腫未復(fù)發(fā)為預(yù)后良好，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)CT顯示血腫再次出現(xiàn)為血腫復(fù)發(fā)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，患者年齡、病程等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，患者的病因、術(shù)前CT表現(xiàn)、血腫量、血腫位置、復(fù)發(fā)率以率（%）表示，評(píng)估采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正法，采用的似然比χ2檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析影響患者預(yù)后相關(guān)因素，納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.15。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

本組納入患者117例，男性93例，女性24例，年齡 20～85 歲，平均年齡（63±21）歲，病程 15 d～6 個(gè)月，平均病程48.6 d。其中行鉆孔引流術(shù)者105例（單側(cè)鉆孔91例，雙側(cè)鉆孔引流14例），行開顱血腫清除術(shù)者12例（3例有血腫機(jī)化，9例有血腫分隔形成），絕大多數(shù)血腫為陳舊性出血，顏色為暗紅色和深褐色。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT，血腫復(fù)發(fā)的患者行二次引流或開顱手術(shù)血腫清除術(shù)，無患者死亡。104（88.9%）例患者預(yù)后良好，13（11.1%）例患者血腫復(fù)發(fā)。

二、CSDH患者血腫預(yù)后影響因素的分析

單因素分析顯示，患者年齡、術(shù)前CT分型、血腫量對(duì)患者的復(fù)發(fā)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.997、11.623、7.708，P＜0.05）， 手術(shù)方式等其他因素對(duì)患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.026，P＞0.05）（表1）；多因素Logistics回歸分析，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)患者年齡、術(shù)前CT影像、血腫量與患者血腫的復(fù)發(fā)有相關(guān)性（表 2）。

表1 慢性硬膜下血腫患者復(fù)發(fā)率單因素分析[例（%）]

表2 影響慢性硬膜下血腫患者預(yù)后因素的Logistics回歸分析

討 論

CSDH指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫，多系顱腦外傷后3周至數(shù)月以上出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)患者可在傷后數(shù)年出現(xiàn)癥狀[11]。CSDH的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全闡明，大多數(shù)患者可追溯有顱腦創(chuàng)傷史，好發(fā)于50歲以上老年人群和小兒（產(chǎn)傷），結(jié)合目前研究分析，其起因包括外傷性硬膜下積液、血腫局部的纖溶亢進(jìn)、高齡人群的腦萎縮及腦血管硬化等，血腫發(fā)生主要與橋靜脈撕裂、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒或硬膜下積液出血有關(guān)，血腫擴(kuò)大與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高、凝血機(jī)制障礙等有關(guān)[12,13]?；颊吲R床可表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能損傷、癲癇甚至某些精神癥狀。

關(guān)于CSDH的臨床診斷已無較大困難，MRI雖然敏感性和準(zhǔn)確性較高，但是費(fèi)用高昂，CT檢查即可滿足于目前診斷需要[14]。最新文獻(xiàn)報(bào)道根據(jù)CT表現(xiàn)，已將血腫類型細(xì)化為7種類型[5]。本研究結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際情況，認(rèn)為可將血腫機(jī)化型、血腫分層型和血腫漸變型合并為混合密度型，將分型簡化為低密度型、高密度型、等密度型、混合密度型和分隔型5種類型，不以血腫發(fā)生部位及單雙側(cè)區(qū)分[15]。為最大限度地評(píng)估術(shù)前CT對(duì)預(yù)后的影響，本研究在回顧性分析中盡量消除病因、性別、病程、位置等相關(guān)因素的影響，結(jié)果顯示術(shù)前的CT分型可作為預(yù)后評(píng)估的重要因素，能為手術(shù)方式和預(yù)后做初步探討和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為同級(jí)別醫(yī)院提供一定的參考。本研究復(fù)發(fā)患者主要集中于分隔型，并且混合密度型與高密度型也有較高的復(fù)發(fā)率。分析其原因：（1）分隔型引流困難、引流不充分，未能完全去除陳舊性積液，引發(fā)后續(xù)血腫繼續(xù)擴(kuò)大或復(fù)發(fā)；（2）混合密度及高密度型的血腫與分隔型復(fù)發(fā)不同，有高密度影則預(yù)示有新近出血，若未能明確病因及對(duì)癥治療，則會(huì)有一定的復(fù)發(fā)率[18]。

對(duì)CSDH的保守治療和藥物治療雖有報(bào)道，但目前臨床應(yīng)用主要是手術(shù)治療，包括鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)[11,16,17]。本組患者總體手術(shù)治療效果良好，總有效率約88.9%，總復(fù)發(fā)率11.1%，分析顯示不同的手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后未見明顯影響，說明手術(shù)方式不是影響CSDH預(yù)后的主要因素。醫(yī)者可充分利用患者術(shù)前CT特點(diǎn)，對(duì)相應(yīng)的手術(shù)方式做出最優(yōu)選擇，如分隔型血腫或有血腫機(jī)化的患者建議直接接受開顱血腫清除手術(shù)，剝離相應(yīng)包膜包塊等，以減少患者復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，患者的年齡、再次腦創(chuàng)傷、受傷時(shí)間、血腫量及腦復(fù)張速度等也是影響CSDH預(yù)后的因素[19-21]。本研究證實(shí)高齡患者易復(fù)發(fā)，推測(cè)原因可能為高齡老年患者腦萎縮程度較大，多合并有腦血管硬化及粥樣變，且血管膨脹較大易再次破裂出血，此前已有文獻(xiàn)報(bào)道[4,7,8]。本研究也證實(shí)血腫量與CSDH復(fù)發(fā)率相關(guān)，其具體原因尚未明確。有文獻(xiàn)認(rèn)為血腫量越大，病情可能越嚴(yán)重，患者需盡量查明是否有潛在的合并癥，并在術(shù)后密切關(guān)注血腫情況[14,22]。本研究結(jié)合最新文獻(xiàn)及本院經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CSDH患者術(shù)前CT的不同分型及表現(xiàn)對(duì)血腫的大小及預(yù)后可達(dá)到較好的判斷和預(yù)測(cè)，并采取合適的手術(shù)方式可提高患者的治愈率。若患者血腫有明顯的分隔，或者密度混合不清，或者機(jī)化明顯，可直接采取開顱血腫清除術(shù)，臨床癥狀明顯者可考慮行開顱包膜切除術(shù)，因殘余的血腫量和血腫復(fù)發(fā)有很大關(guān)系，故必須將血腫引流干凈，但是對(duì)于臨床癥狀輕微的患者還需謹(jǐn)慎[23,24]。

綜上所述，對(duì)CSDH患者應(yīng)盡可能結(jié)合CT特點(diǎn)，在術(shù)前準(zhǔn)確判斷血腫密度、分隔、血腫大小等情況，選擇最合適的手術(shù)方式，術(shù)中仔細(xì)觀察血腫的性狀、實(shí)際引流量，可預(yù)測(cè)血腫的復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。