羅艷，馬麗爽，孫艷美，盧鶴真，尹璐，李亞麗

(河北省人民醫(yī)院，石家莊050051)

染色體病是導致新生兒出生缺陷的最常見遺傳性疾病[1]，染色體病患兒的共同特征為智力低下，生長發(fā)育遲緩。雖然多數(shù)染色體異常胎兒在胚胎期即被淘汰，但仍有部分染色體異常兒出生，給社會和家庭帶來了沉重的經濟及精神負擔。產前診斷是預防缺陷兒出生的重要手段，胎兒染色體病的產前診斷以胎兒染色體核型分析為主。妊娠中晚期臍帶穿刺抽取臍帶血進行相關檢查,是產前診斷的主要方法之一。本研究對593例孕中晚期高危妊娠患者臍帶血中的染色體異常核型及多態(tài)性進行了觀察,分析高危妊娠患者臍帶血染色體異常核型及多態(tài)性的檢出率、主要類型，探討孕中晚期高危妊娠患者臍帶血染色體異常核型及多態(tài)性對胎兒染色體病產前診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2016年12月因存在高危因素【胎兒超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常、胎兒超聲檢查軟指標陽性、35歲以上高齡孕婦、無創(chuàng)產前篩查呈高風險、唐氏綜合征篩查呈高風險、有不良孕產史(前胎染色體異常、死胎、畸形兒生育史等)、其他原因等】在河北省人民醫(yī)院接受臍帶穿刺進行產前診斷的高危妊娠患者593例，年齡18～47歲，孕周17～38周。根據受檢者年齡分為高齡組(年齡≥35歲)92例，非高齡組(年齡<35歲)501例。所有受檢者無產前診斷穿刺禁忌證，均簽署產前診斷知情同意書，產后(或引產后)接受隨訪。

1.2 臍帶血抽取、染色體核型及多態(tài)性觀察分析方法 受檢者取平臥位，操作者在超聲引導下進行胎兒臍靜脈穿刺(每例受檢者穿刺次數(shù)≤2次)，抽取臍靜脈血2.5 mL，采用血紅蛋白堿變性實驗和平均紅細胞壓積、平均血紅蛋白含量確定血樣是否為胎兒臍靜脈血。按照人類細胞遺傳學國際命名體制(ISCN2013)標準進行核型分析：常規(guī)計數(shù)20個核型，分析5個以上分散良好、至少320～400條帶的染色體核型。嵌合體核型增加計數(shù)，若發(fā)現(xiàn)一個異常核型，則計數(shù)50個；發(fā)現(xiàn)兩個相同異常核型，則計數(shù)100個。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 染色體異常核型 593例受檢者臍帶血中染色體核型異常者40例(檢出率6.75%),其中高齡組16例(檢出率17.39%)、非高齡組24例(檢出率4.79%)，兩組染色體核型異常檢出率相比，P<0.05。40例染色體核型異常者中，21-三體綜合征17例(占42.5%)，性染色體異常(不含嵌合)9例(占20%)， 三體綜合征共計29例(占72.5%)，詳見表1。

表1 40例染色體異常核型分布

高齡組檢出21-三體綜合征11例、18-三體綜合征2例、13-三體綜合征0例、性染色體異常(不含嵌合)2例、 其他染色體異常1例，非高齡組檢出21-三體綜合征6例、18-三體綜合征2例、13-三體綜合征1例、性染色體異常(不含嵌合)7例、其他染色體異常8例；高齡組21-三體綜合征檢出率(11.96%)與非高齡組檢出率(1.2%)相比，P<0.05；兩組18-三體綜合征、13-三體綜合征、性染色體異常檢出率相比，P均>0.05。

2.2 染色體多態(tài)性 593例受檢者臍帶血中發(fā)現(xiàn)染色體多態(tài)者25例(檢出率4.21%)，其中inv(9)5例(占0.84%)、Y染色體多態(tài)11例(占1.85%)、9號和16號次縊痕變異3例(占0.51%)、D/G組染色體多態(tài)6例(占1.18%)，詳見表2。

2.3 隨訪結果 40例染色體異常核型胎兒中，38例接受隨訪，2例失訪。失訪者均為21-三體綜合征，余15例21-三體綜合征胎兒均引產。臍帶血染色檢查發(fā)現(xiàn)的4例18-三體綜合征、1例13-三體綜合征胎兒，超聲檢查均提示胎兒多發(fā)畸形，主要表現(xiàn)為小腦下蚓部分離、心臟發(fā)育異常、肢體畸形、臍膨出、羊水過多。1例染色體核型為46，XN，add(10)(p14)的胎兒，其父母染色體正常，出生后(女孩)表現(xiàn)為眼距寬、鼻梁塌、認知差。1例染色體核型為46，XN，add(8)(p11)的胎兒，超聲檢查提示Dandy-waller、雙側腦室增寬、心臟發(fā)育異常，其母染色體核型為46，XX，t(8,13)(p23；q23)，其父染色體核型無異常，胎兒引產，外觀無異常。1例染色體核型為46，XN，del(X)(p11)的胎兒，母親染色體核型與胎兒相同，母親智力異常，超聲檢查提示胎兒消化道梗阻，引產。1例染色體核型為46，XN，inv(7)(p15；q36)的胎兒，超聲檢查提示胎兒十二指腸閉鎖、羊水過多，引產。2例染色體核型為47，XXX的胎兒，出生后(均為女孩)表型未見異常。1例染色體核型為47，XXY的胎兒，引產后發(fā)現(xiàn)其身長短小。25例染色體多態(tài)胎兒中，19例從表型正常的父親或母親遺傳而來；1例胎兒染色體多態(tài)新發(fā)，不遺傳自父母，核型為46，XN，14pstk+，男孩，發(fā)育正常；2例超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常而引產，3例失訪。

表2 25例染色體多態(tài)性分布

3 討論

據報道[3～6],具有產前診斷指征的高危妊娠患者胎兒染色體異常檢出率為3.8%～7.7%，本研究中胎兒染色體異常檢出率為6.75% ,與研究報道一致。染色體三體綜合征是妊娠早期自然流產的主要染色體異常核型,占異常核型的52%[7]。我們檢出染色體三體綜合征占異常核型的72.5%(29/40) ，其中21-三體綜合征占42.5%(17/40)、18-三體綜合征占10%(4/40)、13-三體綜合征占2.5%(1/40)、性染色體三體綜合征占17.5%(7/40)，說明三體綜合征在妊娠中晚期仍然是胎兒最常見的異常核型，且與21、18、13號和X、Y這5條染色體的數(shù)目和結構異常有關，這與蔡美英等[8]的研究結論一致。

高齡是胎兒染色體異常的一個重要的高危因素[9，10]，高齡孕婦由于其卵母細胞老化,減數(shù)分裂時易出現(xiàn)染色體不分離,致胎兒染色體發(fā)生異常。本研究中高齡組染色體異常核型檢出率17.39%，明顯高于非高齡組的4.79%。高齡組21-三體綜合征檢出率11.96%,明顯高于非高齡組的1.2%，說明21-三體綜合征也是高齡孕婦最常見的染色體異常。一項多中心研究[11]顯示，2001～2010年高齡孕婦接受產前診斷的比例從20%上升到46%，21-三體綜合征檢出率占異常染色體檢出率的一半，其中39歲以上孕婦21-三體綜合征、21/18/13-三體綜合征、21/18/13/X/Y檢出率明顯高于39歲以下孕婦。我國自二孩政策實施后,高齡孕婦越來越多,胎兒染色體異常的風險明顯增加,因此,一定要重視高齡孕婦的產前診斷,以避免染色體異常胎兒的出生。

性染色體異常者的臨床表現(xiàn)不一，有些可在智力、生育能力方面與正常染色體者無明顯差異，也有一些表現(xiàn)出智力低下、生育能力下降或無生育能力、精神障礙等。一項最新的關于自閉癥譜系障礙與性染色體非整倍體異常男性的研究[12]顯示，性染色體非整倍體異常的男性中自閉癥譜系障礙的發(fā)生率高于普通人群；染色體為XYY和XXYY的人群自閉癥譜系障礙的發(fā)生率是染色體為XXY的4.8倍，是普通人群的20倍；當性染色體非整倍體異常的患者存在社會交往障礙的時候，要考慮到是否存在自閉癥譜系障礙。此外，性染色體異常中會存在嵌合體型，大多數(shù)嵌合體型患者的臨床表現(xiàn)與正常細胞所占比例有關，然而少數(shù)患者的臨床癥狀可能與核型比例不相關[13]。

傳統(tǒng)觀點認為，染色體多態(tài)性不會引起表型效應。但是隨著檢測技術的更新和對非編碼基因研究的深入，越來越多的學者認識到染色體多態(tài)性可能導致胚胎發(fā)生染色體非整倍性變異或減數(shù)分裂中異常配子的產生，最終引發(fā)流產、不孕不育、死胎及其他癥狀的臨床效應。本研究結果顯示染色體多態(tài)性的發(fā)生率為4.21%，與國內研究報道一致[14]。

近年有學者[15]對國內外相關文獻進行整理分析后，認為部分習慣性流產、死胎、畸胎等不良妊娠史夫婦的9號染色體臂間倒位頻率最高；Y染色體長度變化及臂間倒位可以引起不同的臨床遺傳學效應，它與自然流產、發(fā)育異常及智力低下、不育和精子發(fā)生等都有一定的關系；染色體qh+患者的表型效應與生殖異常之間存在相關性，次縊痕延長患者可表現(xiàn)為男女性生殖器發(fā)育不良、精子質量差、反復流產、胚胎停育史或畸形兒分娩史等；D/G組染色體多態(tài)性患者可有流產、不孕或生育畸形兒史等。本研究中inv(9)占臍帶血穿刺病例的0.84%(5/593)，與國內研究報道一致[16]；Y染色體多態(tài)性占臍帶血穿刺病例的1.85%，在染色體多態(tài)性中檢出率最高，其中大Y8例、小Y3例;25例染色體多態(tài)中，19例從表型正常的父母遺傳而來，1例新發(fā)，新生兒外觀均無異常，與傳統(tǒng)觀點一致。因生育方面的問題成年后才能發(fā)現(xiàn)，所以染色體多態(tài)性與流產、不孕不育、死胎及畸胎發(fā)生情況的關系還需要長時間隨訪及大樣本資料的分析。

綜上所述，本研究顯示21-三體綜合征是高危妊娠患者胎兒出生缺陷中發(fā)病率最高的疾病，且是高齡孕婦最常見的染色體病。性染色體異常的比例也很高，所以對性染色體異常，一定要向孕婦及家屬提供詳細的遺傳咨詢。高危妊娠孕婦染色體多態(tài)性的發(fā)生率也較高,目前越來越多的研究表明染色體多態(tài)性是有一定臨床效應的,所以也要向孕婦及家屬提供相關的信息,做好遺傳咨詢。