趙鐵柱，王素霞

1 病例資料

患者，男，55歲。因“胸腹部疼痛2個(gè)月，加重1 d”入院。既往有慢性腎功能不全病史7年，尿毒癥行血液透析治療病史4年?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)胸背部疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無夜間盜汗，自發(fā)病以來患者精神差、體力降低，2個(gè)月來體重下降約3 kg。胸椎 MRI示（圖 1）：T9、T10 椎體及周圍異常信號(hào)，考慮結(jié)核可能。入院診斷：（1）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；（2）骨結(jié)核。入院查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率88次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。血常規(guī)：WBC 9.7×109/L，N 83.9%，L 9.8%，PLT 450×109/L。ESR 77 mm/h。CRP 46.00 mg/L。生化：CRE 490μmol/L、BUN 8.2 mmol/L。 PPD 試驗(yàn)、結(jié)核試驗(yàn)抗體均為陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢驗(yàn)為陽性。ECT檢查示（圖2）：胸9-11椎體不均勻核素?cái)z取增高，綜合影像提示結(jié)核性病變。入院后行血液透析治療3/周，給予異煙肼、利福平、左氧氟沙星、鹽酸乙胺丁醇抗結(jié)核治療。于2016年1月22日行CT引導(dǎo)下胸10椎體穿刺活檢術(shù)，病理示（圖3）：肉芽腫性炎伴壞死。于2016年1月29日上午在全麻下行后路胸椎病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后繼續(xù)異煙肼、利福平、左氧氟沙星、鹽酸乙胺丁醇抗結(jié)核治療，恢復(fù)良好。

圖1 胸椎MRI

圖 2 全身ECT骨掃描

圖 3 胸椎組織病理

2 討論

結(jié)核病是公共衛(wèi)生領(lǐng)域高度關(guān)注的熱點(diǎn)控制傳染病。據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，2012年全球新發(fā)結(jié)核病例達(dá)0.86億，0.13億患者因感染結(jié)核死亡［1］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)的結(jié)核病發(fā)病患者高達(dá)130萬左右，其中，有5萬左右的患者死亡［2］。有研究表明，在結(jié)核高發(fā)國(guó)家和地區(qū)的尿毒癥透析人群中結(jié)核的發(fā)病率為493.4/10萬（1997年）；病死率27.3%，顯著高于普通人群［3，4］；亦有研究表明，在結(jié)核低發(fā)病率國(guó)家的尿毒癥人群結(jié)核發(fā)病率4%，病死率16.67%［5］。表明終末期腎臟病及透析患者結(jié)核發(fā)病率，比普通人高20～40倍，肺外結(jié)核比單純的肺結(jié)核更常見，肺外結(jié)核的發(fā)病率為 40%～80%［6，7］。

終末期腎病患者感染結(jié)核的發(fā)病機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面相關(guān)：（1）終末期腎病患者免疫細(xì)胞有缺陷，不會(huì)隨透析后直接消除或者改善［8，9］，患者感染結(jié)核的概率極高，同時(shí)，細(xì)胞免疫的缺陷導(dǎo)致患者機(jī)體在感染后，不能及時(shí)消除結(jié)核菌，甚至?xí)?dǎo)致肺外結(jié)核擴(kuò)散。（2）根據(jù) Ruiz等［10］研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞趨化力、吞噬力及殺菌力均下降，由于巨噬細(xì)胞Fc-γ受體功能受損，故其抗原呈遞功能也下降，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體清除結(jié)核桿菌能力下降。（3）終末期腎病患者IL-2及IL-2R均呈低表達(dá)，導(dǎo)致終末期腎病患者免疫調(diào)節(jié)作用降低［11，12］。

終末期腎病并發(fā)結(jié)核感染的患者很難發(fā)現(xiàn)其明顯的臨床癥狀、體征，以及醫(yī)學(xué)影像的改變，導(dǎo)致病原學(xué)證據(jù)難以獲得［13，14］。 因此，在終末期腎病患者中，由于結(jié)核感染的臨床表現(xiàn)不典型而易導(dǎo)致誤診［15］。在診斷方面：（1）由于終末期腎病患者的細(xì)胞免疫受損、抗原呈遞功能下降，故PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體試驗(yàn)常常出現(xiàn)假陰性而不能做出診斷。（2）TSPOT-TB檢查在診斷結(jié)核分枝桿菌潛伏感染與傳統(tǒng)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)相比具有更高的靈敏度和特異性［16-18］，目前，國(guó)外針對(duì)結(jié)核性患者的活性對(duì)TSPOT-TB的靈敏度進(jìn)行評(píng)價(jià)可以達(dá)到90%［19-21］，其次，結(jié)核病低流行地區(qū)接種過BCG的人群檢測(cè)顯示，T-SPOT-TB的特異性可達(dá)93%左右［22-24］。由此可見，早期診斷對(duì)患者極為重要，而T-SPOT-TB在診斷結(jié)核感染方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)終末期腎病患者合并結(jié)核感染，目前無統(tǒng)一的治療方案。部分研究學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)遵循與未透析患者相同的治療方案，采用異煙肼及利福平治療9～12 個(gè)月，在前兩個(gè)月加用乙胺丁醇及吡嗪酰胺［25，26］。但會(huì)增加尿毒癥患者視神經(jīng)炎癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，反對(duì)使用乙胺丁醇［27］。該例患者的抗結(jié)核治療方案為：異煙肼注射液0.4 g靜脈滴注1次/d，注射用利福平0.45 g靜脈滴注1次/d，左氧氟沙星注射液0.4 g靜脈滴注1次/d，鹽酸乙胺丁醇0.75 g口服1次/d，并給予古拉定保肝、維生素B6口服，共治療1個(gè)月后行后路胸椎病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后繼續(xù)術(shù)前抗結(jié)核治療方案1個(gè)月后改口服抗結(jié)核治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，終末期腎病患者并發(fā)結(jié)核的發(fā)病率高，而且肺外結(jié)核更多見。此類患者早期診斷有一定困難，如不及早診斷，透析患者合并結(jié)核的死亡率為 47%～80%［28］，因此，對(duì)于終末期腎病合并結(jié)核感染患者應(yīng)引起高度重視，及早診斷、治療，減少死亡率。