于紅娟，邵迴龍，宮 明

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是神經(jīng)內(nèi)科常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、病殘率高和病死率高的特點(diǎn)，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快和社會(huì)應(yīng)激事件多發(fā)以及心臟病、高血壓、高血脂等疾病發(fā)病率的增加，腦梗死的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)［1］。腦梗死患者多伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后，該研究將早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死患者，并觀察其對(duì)患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在科室2017年4月—2018年4月收治的腦梗死患者98例，患者入院均明確確診，符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者按照生命體征平穩(wěn)時(shí)間及病情穩(wěn)定時(shí)間分為兩組，觀察組49例，男29例，女 20 例；年齡 49~78 歲，平均（67.72±5.42）歲。對(duì)照組49例，男27例，女22例；年齡51~79歲，平均（68.29±5.36）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無(wú)顯著性意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 在醫(yī)師充分評(píng)估患者病情，生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，所有患者均采取常規(guī)抗凝（阿司匹林腸溶片）、清除腦自由基（依達(dá)拉奉）、活血改善循環(huán)（銀杏達(dá)莫）等藥物治療，均行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)4 W［3］：（1）被動(dòng)訓(xùn)練。在患者起病后生命體征平穩(wěn)，病情無(wú)進(jìn)展情況下，給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者保持側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)軀干墊軟枕，肩關(guān)節(jié)略微屈曲，肩部朝前，頭部保持后傾，將肘關(guān)節(jié)固定于伸位，手掌保持向上；患者下肢屈曲放置于枕頭上方，患側(cè)上肢用枕頭固定在患者前面，且保持高于軀干位置。當(dāng)患者保持仰臥位時(shí)，頭部墊軟枕，肩關(guān)節(jié)下和臀部下方亦放置枕頭墊高。2 h左右為患者翻身，避免壓瘡。加強(qiáng)對(duì)患者患肢的按摩，確保力度中等。（2）主動(dòng)翻身，被動(dòng)護(hù)理3~5 d后，教給患者主動(dòng)翻身的方法，對(duì)于不能主動(dòng)完成的患者，護(hù)士或家屬給予適當(dāng)輔助，讓患者逐漸過(guò)渡到自己主動(dòng)翻身。（3）坐位運(yùn)動(dòng)。7 d后，讓患者加強(qiáng)坐位運(yùn)動(dòng)的練習(xí)，用主動(dòng)翻身的方法向健側(cè)翻身，并向床邊慢慢移動(dòng)，在床邊坐起，大腿和軀干保持垂直，在背部墊軟枕，讓患者倚靠，保持伸展，膝關(guān)節(jié)保持屈伸 50°～60°，在臀下和膝下均墊軟枕。（4）下蹲運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者嫻熟掌握坐位運(yùn)動(dòng)，并且肌張力恢復(fù)到3級(jí)以上時(shí)，讓患者開始下蹲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。讓患者雙上肢向前保持伸直，并握住床護(hù)欄，將雙手分開，緩緩下蹲，緩緩起立，10個(gè)/次，鍛煉2次/d。（5）步行運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者病情逐漸穩(wěn)定后，且下肢肌力達(dá)到4級(jí)以上，主治醫(yī)師下醫(yī)囑后，在康復(fù)師的輔助下學(xué)習(xí)站立，當(dāng)站立穩(wěn)定后，康復(fù)師或家屬攙扶著患者緩慢行走，根據(jù)循序漸進(jìn)的原則，讓患者自己學(xué)會(huì)獨(dú)立平穩(wěn)步行?；颊呔深A(yù)4 W評(píng)價(jià)效果。（6）日常生活鍛煉。教給患者使用患側(cè)手用飯勺吃飯的方法，鍛煉3次/d，每次鍛煉時(shí)間10 min以上；當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，教給患者上肢抬舉，讓患者恢復(fù)梳頭、洗臉、刷牙等能力，每天訓(xùn)練3次，每次鍛煉時(shí)間保持在10 min以上。（7）其他鍛煉。通過(guò)簡(jiǎn)單復(fù)述短文、單詞、短句，背誦詩(shī)文、數(shù)字，講述小故事，回憶近期發(fā)生的事情等方式訓(xùn)練患者的記憶功能；采用數(shù)字計(jì)算、場(chǎng)景模擬等方式鍛煉患者的計(jì)算能力；采用回答問(wèn)題、視覺追蹤等方式鍛煉患者的記憶能力；采用拼圖方式鍛煉患者的邏輯思維能力；采用單音節(jié)發(fā)音、語(yǔ)句重復(fù)等方式鍛煉患者的語(yǔ)言功能；采用分辨性狀、方向、時(shí)間等方式鍛煉患者的分辨能力和定向能力，訓(xùn)練 2 次/d，30 min/次。

對(duì)照組患者的康復(fù)訓(xùn)練于起病后48 h后逐步進(jìn)行；觀察組于起病24 h內(nèi)行超早期康復(fù)訓(xùn)練（在確定患者情況穩(wěn)定，經(jīng)與患者或患者家屬溝通同意后進(jìn)行）。

1.3 觀察指標(biāo) 此次研究選擇以簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini ental state examinatlon，MMSE）評(píng)定患者認(rèn)知功能改善情況、SF－36生活質(zhì)量評(píng)分表評(píng)價(jià)患者康復(fù)訓(xùn)練后的生活質(zhì)量。MMSE及SF－36生活質(zhì)量評(píng)分表均以問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行。（1）MMSE是國(guó)際上公認(rèn)的檢測(cè)智力狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)檢查工具，總分30分，其中27～30分為正常；21～26為輕度認(rèn)知障礙；10～20分為中度認(rèn)知障礙；＜16分為重度認(rèn)知障礙［4］。 （2）SF－36 生活質(zhì)量評(píng)分表包括社會(huì)能力、情感職能、心理健康、生理狀態(tài)、軀體功能、機(jī)體疼痛、生命活力、總體健康，各項(xiàng)得分=（實(shí)際相關(guān)項(xiàng)得分－該方面的可能最低得分）/該方面可能分?jǐn)?shù)范圍×100%。分別于治療開始前及治療后4 W發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查由專業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后執(zhí)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后認(rèn)知功能改善情況 兩組康復(fù)訓(xùn)練后評(píng)分均明顯高于康復(fù)訓(xùn)練前，而觀察組康復(fù)訓(xùn)練后的認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練前后認(rèn)知功能評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后生活質(zhì)量比較 各組的患者康復(fù)訓(xùn)練后評(píng)分較康復(fù)訓(xùn)練前均有提高且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），軀體疼痛、生理功能、生理職能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后生活質(zhì)量比較（x±s，分）

3 討論

腦梗死是局部腦組織血液供給不足或障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧、壞死，若未給予及時(shí)有效治療，可致神經(jīng)功能障礙，并伴有不同程度殘疾，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡［5］。腦梗死患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予早期康復(fù)訓(xùn)練可及時(shí)修復(fù)損傷神經(jīng)，最大限度地修復(fù)神經(jīng)元［6］。腦梗死患者早期康復(fù)訓(xùn)練可改善患者神經(jīng)功能，對(duì)于雙側(cè)大腦半球功能的重組和代償方面、神經(jīng)側(cè)支循環(huán)的建立或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系方面效果顯著，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［7］。關(guān)于腦卒中患者的康復(fù)治療開始時(shí)間，2013年美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南指出“生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或腦水腫的腦卒中患者，鼓勵(lì)盡早在發(fā)病24 h內(nèi)開始進(jìn)行床邊活動(dòng)，可以使患者更能獲益。早期康復(fù)治療方法主要包括良肢位置擺放，床上被動(dòng)活動(dòng)，床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等”［8］。而國(guó)內(nèi)有關(guān)超早期腦梗死患者的康復(fù)訓(xùn)練的起始時(shí)間則以24 h到48 h，或48 h以后為多。這可能與國(guó)內(nèi)外患者體質(zhì)差異、國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)療條件和環(huán)境、患者的接受程度有關(guān)。中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）［9］通過(guò)總結(jié)近期文獻(xiàn)，再結(jié)合WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布“當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h以后開始介入康復(fù)治療”為開始康復(fù)治療的時(shí)間點(diǎn)。韓振霞等選取患者發(fā)病24 h、48 h、3～4 W為分組時(shí)間點(diǎn)，以日常生活活動(dòng)能力、HAMA焦慮量表、HDRS抑郁量表為評(píng)定工具，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)超早期介入康復(fù)訓(xùn)練有助于提高急性腦梗死患者的肢體功能及生活質(zhì)量，降低致殘率。唐巧梅課題組［10］對(duì)國(guó)內(nèi)腦梗死的早期護(hù)理康復(fù)進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)有國(guó)內(nèi)研究者［11］提倡在格拉斯哥昏迷評(píng)分＞8分，病情平穩(wěn)，病灶表現(xiàn)已有肯定逆轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定24 h以上，即可以進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

該研究在患者發(fā)病24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行超早期康復(fù)訓(xùn)練，讓患者被動(dòng)翻身，給予患者穴位按摩，在避免壓瘡的同時(shí)，可促進(jìn)皮膚和皮下組織的血液循環(huán)，改善皮膚功能，提高機(jī)體抵抗能力，且還可以有效防止血栓形成。在3～5 d后，讓患者從被動(dòng)訓(xùn)練過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練后的認(rèn)知功能評(píng)分和各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究趨勢(shì)相符［8－12］。

綜上所述，腦梗死患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可改善患者認(rèn)知功能，提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率，值得在臨床中推廣應(yīng)用。