尚長青

食管癌作為臨床常見的高發(fā)性消化道腫瘤，早期缺乏典型癥狀，多數(shù)患者在確診時已進展至中晚期［1］。目前，臨床針對食管癌多以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)頸胸腹聯(lián)合切口手術(shù)能有效延長患者生存期，但操作復(fù)雜且手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［2］。近年來，電視胸腔鏡技術(shù)在食管癌治療中應(yīng)用廣泛，治療效果得到認可，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但對于其能否改善患者術(shù)后肺功能、減少術(shù)后肺部感染發(fā)生有待進一步研究［3］。基于此，筆者對胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療食管癌效果進行分析，探討兩者對患者術(shù)后肺部感染和肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2017年7月在筆者醫(yī)院接受診治的80例食管癌患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)式不同分成對照組和研究組，各40例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；患者及其家屬均知情并簽署同意書。對照組男23例，女17例；年齡45～78 歲，平均（58.94±4.62）歲；病理類型：腺癌 24例，鱗癌10例，其他6例。研究組男25例，女15例；年齡 45～76 歲，平均（58.53±4.84）歲；病理類型：腺癌23例，鱗癌13例，其他4例。入選標準：入選患者均經(jīng)臨床檢查確診；無血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、傳染性疾病及其他惡性腫瘤；無凝血功能障礙；無嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；研究前無化療、放療、手術(shù)治療既往史。兩組患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，取患者右側(cè)臥位，靜脈復(fù)合麻醉后，于第6～7肋間做切口，將各組織切開，入胸后對腫瘤和周圍組織的關(guān)系進行查看，觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，游離胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，后進入腹腔，游離胃，對胃周淋巴結(jié)進行清掃，于距離賁門3 cm部位斷胃，對胃斷端進行縫合，并在距離癌腫5 cm位置將食管切除，后吻合食管胃，在手術(shù)操作過程中注意止血，再次檢查腹腔，明確無誤后實施縫合，術(shù)畢。研究組行胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療，取患者左側(cè)俯臥位，于腋中線的第6肋間處做切口，將胸腔鏡緩慢置入，于肩胛下角線的第9肋間處做切口，使食管暴露，并于第4肋間、第6肋間處取操作孔，將手術(shù)所需器械由此置入。后于胸腔鏡輔助作用下對腫瘤和周圍器官關(guān)系進行探查，觀察活動度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，游離胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，手術(shù)完成后關(guān)胸；幫助患者改換平臥位，于上腹的正中處做切口，對胃進行適當游離，并對胃周的淋巴結(jié)進行清掃，合理制作管狀胃，對頸段食管進行游離，同時對周圍淋巴結(jié)進行清掃，使管狀胃從食管床提升到頸部，開展胃食管吻合術(shù)。兩組術(shù)后嚴密監(jiān)測患者病情及生命體征，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者臨床指標、術(shù)后肺部感染發(fā)生率及手術(shù)前后肺功能變化。（1）臨床指標。包括清掃淋巴結(jié)數(shù)、首次排氣時間、胸管留置時間及術(shù)后住院時間。（2）肺功能。用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）等指標，所有患者均在治療前后接受肺功能儀檢測，準確記錄檢測數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用 χ2檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 研究組清掃淋巴結(jié)數(shù)高于對照組，且術(shù)后首次排氣時間、胸管留置時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 肺部感染發(fā)生率比較 對照組術(shù)后肺部感染發(fā)生9例（22.50%），研究組術(shù)后肺部感染發(fā)生1例（2.50%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.314，P=0.007）。

表1 兩組患者臨床指標對比（x±s）

2.3 兩組肺功能情況比較 術(shù)后兩組肺功能指標均低于術(shù)前，但與對照組相比，研究組肺功能相關(guān)指標明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況對比（x±s）

3 討論

食管癌采用傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)，雖可減緩病情發(fā)展，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后患者多伴有強烈的疼痛感，患者接受度低。研究發(fā)現(xiàn)［4］，在正常情況下，人體的肺功能和肺組織的血流灌注效果、胸廓完整性、呼吸肌健好、氣道的通暢度、胸廓及肺組織的順應(yīng)性等相關(guān)因素存在密切相關(guān)性。因此，實施傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療食管癌，易在手術(shù)操作過程中因胸腔臟器處于長期暴露狀態(tài)，加上消化道重建期間肺門、側(cè)肺受到擠壓，致使術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，影響患者的肺功能、血液循環(huán)功能，故積極尋找安全、高效的治療方案是臨床醫(yī)學(xué)研究重點。

隨著臨床外科微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與改進，胸腹腔鏡不斷應(yīng)用于臨床診治工作，其具有創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，加上對肺功能造成的影響較小，在食管癌治療中得到廣泛應(yīng)用，其能在胸腹腔鏡可視條件下，對縱隔食管床進行清晰觀察，明確解剖結(jié)構(gòu)層次，使肺部牽拉減少，減輕呼吸肌損傷，進而對胸廓、肺部完整性進行最大程度的保留，避免或減輕肺功能受損［5，6］。此外，開展胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)可有效預(yù)防開胸術(shù)損害前鋸肌及背闊肌，緩解下腔靜脈、肺組織受擠壓情況，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療理念。從遠期療效來看，該術(shù)式能減輕胸壁組織的損傷，減少術(shù)后切口疼痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)［7，8］。 該研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌能使清掃淋巴結(jié)數(shù)提高，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因是經(jīng)胸腔鏡配置的高清光源，能對淋巴結(jié)分布進行更為清晰的觀察、區(qū)分，利于醫(yī)師辨別氣管膜部、胸導(dǎo)管及喉返神經(jīng)等相關(guān)結(jié)構(gòu)，觀察到細小解剖結(jié)構(gòu)，達到對淋巴結(jié)進行徹底清掃目的。而研究組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對照組，肺功能指標FVC、MVV、FEV1水平明顯高于對照組，提示微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌能降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，減少手術(shù)對肺功能造成的影響。分析原因是微創(chuàng)手術(shù)能在胸腔鏡條件下減少肺組織牽拉，減輕呼吸肌損傷，進而減少肺功能影響，保護肺功能。但該研究存在一定不足，選取樣本量較少，觀察時間較短，未對患者遠期療效進行分析，后面可增加樣本量開展深入性研究，增加研究結(jié)果可靠性。