杜以營(yíng)，鄒志強(qiáng)，張思思

胸腺瘤可發(fā)生于任何一葉胸腺組織內(nèi)，大多數(shù)位于前上縱隔，約15%~60%的胸腺瘤患者合并重癥肌無(wú)力，10%~30%重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）合并胸腺瘤［1］。對(duì)于胸腺瘤一旦診斷明確，不論有無(wú)合并重癥肌無(wú)力均應(yīng)盡早行手術(shù)治療［2］。近年來(lái)隨著胸腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，腔鏡手術(shù)不但可以取得與開(kāi)放手術(shù)完全一樣的療效，而且腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性目前已經(jīng)成為胸腺瘤的重要外科治療方法之一［3，4］。目前對(duì)于腔鏡手術(shù)入路的選擇包括：右/左胸入路、雙側(cè)胸腔入路、頸部+胸腔入路、劍突肋弓下入路、頸部+胸腔+劍突下入路。該文對(duì)采用胸腔鏡經(jīng)右/左胸入路與胸腔鏡經(jīng)劍突、肋弓下入路行胸腺瘤切除術(shù)做比較，探討經(jīng)劍突下、肋弓下入路手術(shù)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在科2011年5月—2017年5月接受胸腺瘤切除術(shù)治療的28例患者，隨機(jī)分為觀察組與試驗(yàn)組。其中行電視胸腔鏡經(jīng)右/左胸入路手術(shù)治療者14例為觀察組，行胸腔鏡經(jīng)劍突、肋弓下入路手術(shù)治療者14例為試驗(yàn)組。比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后治療情況、并發(fā)癥和生存率。入組標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理確診的胸腺腫瘤，患者對(duì)治療方案、護(hù)理措施等知情，并簽署知情同意書(shū)。試驗(yàn)組中男 6 例，女 8 例；年齡（53.36±10.06）歲；其中合并MG 7例。觀察組男6例，女8例；年齡（47.50±15.29）歲；其中合并MG 10例。兩組患者年齡、性別、病理分型及Masaoka分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方案 （1）試驗(yàn)組采用胸腔鏡經(jīng)劍突下、肋弓下入路，患者取“大”字平臥位，后背墊高，選取劍突下2 cm橫切口為觀察孔 （切口長(zhǎng)約2 cm），分離至胸骨后，沿胸骨后及雙側(cè)肋弓下手指鈍性分離，分別選擇兩側(cè)肋弓手指能觸及的末端為操作孔，手指引導(dǎo)下分別置入Troca，接CO2建立人工氣胸。切除范圍：胸腺及前縱隔胸腺旁的脂肪組織（甲狀腺下緣、主動(dòng)脈上腔間隙、主肺動(dòng)脈窗、雙側(cè)心隔角、無(wú)名靜脈后、氣管前，上側(cè)隔神經(jīng)內(nèi)側(cè)）。（2）對(duì)照組采用胸腔鏡經(jīng)右/左胸入路，患者取左/右側(cè)45°臥位，右/左上肢懸吊于頭架，一般選擇右/左腋前線第6肋間為觀察孔，右/左腋前線第4肋間、胸骨旁線第5肋間為操作孔，單側(cè)肺通氣。切除范圍：全部胸腺，包括手術(shù)側(cè)脂肪組織（隔神經(jīng)內(nèi)側(cè)、心隔腳、無(wú)名靜脈后方）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間 （min）、術(shù)中出血量（ml）、第一天引流量（ml）、總引流量（ml）、胸管引流時(shí)間（d）以及術(shù)后住院時(shí)間（d）。隨訪并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥、MG恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)以及生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較正態(tài)分布的計(jì)量資料，用t′檢驗(yàn)比較非正態(tài)分布的計(jì)量資料；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組的術(shù)中出血量 （57.14±45.14） ml較觀察組 （144.29±104.12） ml明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。試 驗(yàn) 組 手 術(shù) 時(shí) 間 （167.71±33.41） min 較 對(duì) 照 組（191.36±69.25） min 時(shí)間短， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.264）。術(shù)后第一天引流量、總引流量、胸管引流時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等方面兩組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)重癥肌無(wú)力危象等其他并發(fā)癥。試驗(yàn)組合并MG者住院期間有8例癥狀得以緩解，觀察組有9例，緩解率相當(dāng) （57.1%vs 80.0%）。 兩組患者中各有 1 例復(fù)發(fā)，經(jīng)放化療及藥物治療后癥狀得以緩解。截止隨訪結(jié)束未見(jiàn)死亡病例，生存率達(dá)100%。

3 討論

胸腺瘤是一種來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞的良性或低度惡性腫瘤，是成年人最常見(jiàn)的前縱隔腫瘤［5］，目前手術(shù)切除仍是首選的治療手段［6］。傳統(tǒng)的手術(shù)方案主要采取正中劈胸骨或經(jīng)左/右胸腋下切口等入路，盡管操作簡(jiǎn)單，切除效果好，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，出血多，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多。隨著顯微外科理念的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)的不斷提高，在電視胸腔鏡下行胸腺切除術(shù)逐漸顯露出較普通開(kāi)胸手術(shù)更明顯的優(yōu)勢(shì)，主要是損傷小、恢復(fù)快，同時(shí)也可獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)視野和治療效果，具有多重優(yōu)勢(shì)［7，8］。該文對(duì) 2011 年—2017 年收治的胸腺瘤患者采用胸腔鏡經(jīng)右/左胸入路與胸腔鏡經(jīng)劍突、肋弓下入路胸腺切除手術(shù)做了比較，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量較觀察組明顯減少（P=0.01），大大提升了手術(shù)的安全性。雖然試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較觀察組時(shí)間短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.264），出現(xiàn)這樣的結(jié)果可能和樣本量有關(guān)。黃維華［9］的報(bào)道顯示，兩種手術(shù)方式的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，這可能與術(shù)者的操作方式、熟練程度有關(guān)系。該研究比較發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式的術(shù)后恢復(fù)情況相當(dāng)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證了經(jīng)劍突、肋弓下入路的手術(shù)方式的可行性。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

胸腺腫瘤臨床可表現(xiàn)為機(jī)體出現(xiàn)特征性綜合征，如重癥肌無(wú)力與腎病綜合征等。MG是一種以胸腺為靶器官的自身免疫性疾?。?0］。流行病學(xué)結(jié)果顯示，20%～25%胸腺瘤伴發(fā)MG，10%～20%MG患者伴發(fā)胸腺瘤［11］。該研究中，合并MG的發(fā)生率為70.8%，多數(shù)因?yàn)槌霈F(xiàn)臨床癥狀而就診。經(jīng)手術(shù)治療后，住院期間MG緩解率達(dá)到70.6%以上，兩組緩解率相當(dāng)。隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者各有1例復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)放化療和藥物治療后癥狀都得到有效緩解。所有患者未見(jiàn)其他并發(fā)癥和不良反應(yīng)，生存率達(dá)100%。宋永祥等［12］對(duì)19例單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者研究認(rèn)為，對(duì)于胸腺瘤合并免疫性疾病的患者，單孔胸腔鏡手術(shù)也可達(dá)到與多孔法胸腔腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)同樣的治療效果，與該文結(jié)果相同?？梢?jiàn)不同路徑的胸腔鏡手術(shù)有相似的治療效果。

綜上所述，行經(jīng)右/左胸入路與胸腔鏡經(jīng)劍突、肋弓下入路電視胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)都能較完整地切除胸腺腫瘤，但是經(jīng)劍突、肋弓下入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)，是安全、可行、臨床效果好的微創(chuàng)術(shù)式。但有部分研究認(rèn)為全腔鏡微創(chuàng)術(shù)多適用于腫瘤直徑＜5 cm患者，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)式?jīng)Q定因素為腫瘤侵襲程度［13］。臨床上還需結(jié)合患者情況進(jìn)行具體選擇。