李慧娟，楊 文，劉潔云，秦 雷

目前，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)病率逐年增加，尤以ST段抬高性心肌梗死為著，表現(xiàn)為發(fā)病急，病程兇險(xiǎn)，致死率高，快速恢復(fù)再灌注是改善預(yù)后最有效的方法。盡管梗死血管可以獲得再通，但無(wú)復(fù)流的發(fā)生率卻較高［1，2］。無(wú)復(fù)流與患者預(yù)后密切相關(guān)，因此選擇抗凝效果肯定、有效預(yù)防缺血、出血不良反應(yīng)少的藥物非常重要，比伐盧定通過(guò)抑制凝血因子Ⅱa中斷凝血反應(yīng)鏈［3，4］，張鵬等［5］研究發(fā)現(xiàn)，比伐盧定在冠脈介入治療中能抑制血小板活化，但肝素卻是激活活化血小板。動(dòng)物模型中［6］比伐盧定通過(guò)抑制血栓發(fā)揮抗凝作用，與肝素等相比優(yōu)勢(shì)在于抑制血小板活化。但其具體病理生理機(jī)制，需要更深入地研究加以驗(yàn)證。P選擇素、GMP－140是高糖基化跨膜糖蛋白可反應(yīng)血小板活化程度，PTX3是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物［7］。該研究通過(guò)觀察對(duì)比比伐盧定在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)中對(duì)血小板功能、炎癥因子的影響，為比伐盧定的臨床使用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月—2014年12月時(shí)間段內(nèi)在開(kāi)封市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科行急診PCI患者120例。且均在CCU病房住院治療，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為比伐盧定組和替羅非班加肝素組。兩組患者的基線資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線臨床資料和臨床用藥比較（x±s）

1.2 觀察指標(biāo)及方法

1.2.1 血液樣本的采集與測(cè)定 試驗(yàn)組及對(duì)照組患者血清分別于PCI術(shù)前、術(shù)后30 min、結(jié)束后2 h、12 h時(shí)間點(diǎn)抽取分別靜脈血5 ml置于EDTA－2Na抗凝管，按2500～3000r/min的轉(zhuǎn)速離心約10～20 min，分離出血清于EP管中，并凍存于－80℃冰箱內(nèi)；患者血常規(guī)、血糖、血脂、肌鈣蛋白Ⅰ、肝腎功能、電解質(zhì)等檢驗(yàn)結(jié)果由開(kāi)封市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定。

1.2.2 既往病史及相關(guān)信息采集 患者入院后即刻即對(duì)臨床癥狀、既往高血壓、糖尿病等病史進(jìn)行采集，完成12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時(shí)重復(fù)）檢查，詳細(xì)記錄患者信息、相關(guān)檢查結(jié)果等本研究所需數(shù)據(jù)備案。

1.2.3 P 選擇素、GMP－140、PTX－3 的測(cè)定 應(yīng)用ELISA法測(cè)定血清P選擇素、血小板α顆粒膜蛋白（GMP－140）及炎癥相關(guān)因子正五聚蛋白（PTX3），具體操作步驟及流程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 該研究數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（1）符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，試驗(yàn)組和對(duì)照組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。（2）計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。（3）多組資料比較均數(shù)的差異性檢驗(yàn)采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較 兩組間性別比例、年齡、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等情況，和其他常規(guī)檢查指標(biāo)：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐清除率、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分、肝功能、血糖、纖維蛋白等臨床基線資料水平；入院期間及出院后所應(yīng)用的抗血小板聚集藥物拜阿司匹林、氫氯吡格雷及其他β受體阻斷劑、ACEI或ARB、他汀類藥物等；兩組間梗死相關(guān)血管的分布比例均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 比伐盧定和替羅非班加肝素組PCI術(shù)前、后血清P選擇素、GMP-140、PTX3水平比較 比伐盧定組與替羅非班加肝素組在PCI術(shù)前后均有抑制P選擇素的表達(dá)，組內(nèi)比較PCI術(shù)前后P選擇素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較未見(jiàn)差異（P＞0.05）。比伐盧定組與替羅非班加肝素組在PCI后血漿GMPl40水平升高，兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

冠狀動(dòng)脈藥物溶栓治療、急診PCI或冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）等心肌血運(yùn)重建的方法是目前臨床上解除閉塞或堵塞的相關(guān)梗死冠狀動(dòng)脈血管，恢復(fù)閉塞的冠脈血流暢通，挽救缺血壞死心肌組織，保障患者生命安全降低死亡率的最主要可行性方法［5］。目前為預(yù)防圍術(shù)期缺血事件而應(yīng)用的常見(jiàn)抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素鈣、磺達(dá)肝葵鈉、替羅非班以及比伐盧定，都可以干預(yù)凝血過(guò)程中的凝血酶或凝血因子，均為目前ST段抬高性心肌梗死患者抗凝治療的常用藥物［6，7］。關(guān)于比伐盧定的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)諸如HORIZONS-AMI、ACUITY、REPLACEZ 研究等，主要是和傳統(tǒng)的肝素等抗凝藥物相比，在循證醫(yī)學(xué)體系內(nèi)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)比伐盧定在ACS患者治療中的臨床有效性和安全性［8，9］，陳偉宏等［10］研究也證明了肝素作為抗凝劑在人體內(nèi)可起到激發(fā)血小板活化功能的作用，而比伐盧定在機(jī)體內(nèi)抗凝過(guò)程中可抑制血小板激活并活化，抑制血清中和血小板表面GMP-140表達(dá)，從而減少炎癥因子及組織因子的表達(dá)及釋放，抑制外源性凝血途徑發(fā)揮抗凝、抗栓的作用。比伐盧定藥物半衰期短，無(wú)血小板的激活作用；不誘發(fā)藥物源性或特發(fā)性血小板減少癥；可能減少支架內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)血栓的形成［11-13］。國(guó)產(chǎn)比伐盧定對(duì)血小板活性及炎癥因子的影響在臨床并不多見(jiàn)。

表2 比伐盧定和替羅非班加肝素組PCI術(shù)前、術(shù)后血清P選擇素、GMP-140、PTX3水平比較

急診PCI圍術(shù)期的抗凝藥物的選擇應(yīng)綜合各種因素全面衡量，有待于進(jìn)一步研究，PCI術(shù)中抗凝藥物的選擇仍需要更多的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。該研究提示了比伐盧定除具有抗凝作用外，可能與替羅非班一樣具有抗炎癥反應(yīng)的作用。