沙思慧

（江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月-2017年12月收治于醫(yī)院特需病房的行腹腔熱灌注化療的大腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者19例，男10例，女9例，年齡28-69歲。所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為腹膜轉(zhuǎn)移癌。其中結(jié)腸癌16例，直腸癌1例，闌尾癌2例。其中12例為腺癌，4例為黏液腺癌3例為印戒細(xì)胞癌；7例為中分化，其余12例為低分化。

1.2 方法

患者實(shí)施減瘤術(shù)后，于盆腔兩側(cè)和左右上腹腔各置硅膠管1根，清洗腹腔后關(guān)腹。將配制好的化療藥液（5-氟尿嘧1500mg+順鉑60mg+0.9%氯化鈉溶液3500mL）用BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)（廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司）加熱至43℃，并保持穩(wěn)定，將循環(huán)管路進(jìn)出水管端口與腹盆腔引流管相連，打開進(jìn)水管夾，以200-400mL/min的流速將化療液灌注到腹腔。灌注量一般以2500-3000mL為宜，過少不能使液體充盈腹腔，藥液不能充分與腹膜及臟器表面接觸；過多則腹腔壓力過大，患者會(huì)感到腹部脹痛，甚至有導(dǎo)致切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。待注入化療液充滿腹腔時(shí)，打開出水管夾，使循環(huán)管路與腹腔之間形成閉式循環(huán)，并維持進(jìn)出動(dòng)態(tài)平衡[2]。灌注過程中，通過控溫系統(tǒng)使腹腔內(nèi)化療液的溫度保持在（43.0±0.1）℃，化療時(shí)間為60-90min，每日1次，連

續(xù)2次?；熃Y(jié)束后腹腔內(nèi)保留1000-1500mL化療液，其余排出體外，化療藥留存24h。治療全部結(jié)束后隔天拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

參照相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行腹腔熱灌注治療安全性觀察。①觀察熱灌注化療過程中患者的體溫、心率、血壓、心電圖、血氧飽和度的變化。②術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（術(shù)后首次排便）及切口愈合情況。觀察有無粘連性腸梗阻、腸穿孔、吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)感染和腹膜炎等。③術(shù)后第1天及每次腹腔化療結(jié)束后隔天查血常規(guī)、生化。④檢測(cè)腫瘤抗原，定期復(fù)查CT，長期隨訪。

1.4 結(jié)果

19例患者中有12例患者完成了預(yù)定的2次腹腔熱灌注化療，其余7例由于治療耐受性問題或經(jīng)濟(jì)問題只接受了1次腹腔熱灌注化療。31例次術(shù)后腹腔熱灌注化療均成功進(jìn)行，熱化療時(shí)間內(nèi)95% 患者腔內(nèi)溫度可達(dá)（43.0±0.1）℃ 的治療溫度，出水口溫度可達(dá)39-41℃。6例患者治療中感覺輕度腹部脹痛，2例治療后隔天出現(xiàn)輕度嘔吐，1例治療結(jié)束后半小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，1例出現(xiàn)切口感染。1例治療后3周出現(xiàn)白細(xì)胞減少?；颊呔谛g(shù)后2-8d恢復(fù)肛門排便，均未出現(xiàn)肝腎功能異常，無吻合口漏、腹腔出血、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥，無手術(shù)或治療相關(guān)死亡病例。熱灌注化療過程患者主要指標(biāo)變化見表1。

表1 熱灌注化療過程中患者主要指標(biāo)變化情況（±s）

表1 熱灌注化療過程中患者主要指標(biāo)變化情況（±s）

監(jiān)測(cè)指標(biāo) 0 min 30 min 60 min 90 min體溫（℃） 37.5±0.3 38.2±0.2 37.8±0.2 37.7±0.2心率（次/min） 73±6 94±5 86±4 80±5收縮壓（mmHg） 129±5 133±6 134±4 132±5舒張壓（mmHg） 86±5 88±6 89±5 87±5氧飽和度（%） 99.6±0.3 98.7±0.2 99.1±0.2 99.2±0.2

2 護(hù) 理

2.1 患者心理護(hù)理

熱灌注化療的效果及安全性是患者主要關(guān)心的問題，故在治療前要耐心地向患者講解腹腔熱灌注化療的目的、優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，使患者有充分的心理準(zhǔn)備并樹立信心和勇氣。告知患者腹腔灌注可使化療藥物長時(shí)間與腫瘤細(xì)胞接觸，且腹腔化療局部濃度高于血液濃度20-500倍[3]。消除其疑慮，減少焦慮和恐懼心理，使其積極配合，保證治療順利進(jìn)行。

2.2 安全性護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 治療中全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員每30分鐘記錄生命體征1次，如出現(xiàn)明顯異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師?；颊吖嘧⑦^程中會(huì)體溫升高、發(fā)熱出汗，均屬于正?，F(xiàn)象，一般于灌注后3h內(nèi)恢復(fù)灌注前體溫。護(hù)士應(yīng)協(xié)助進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、腹腔灌注液溫度的監(jiān)測(cè)、保持腹腔引流通暢等，并給予患者吸氧、做好患者解釋安慰工作。

2.2.2 預(yù)防過敏性休克 有些患者可能對(duì)腹腔化療藥物過敏，常規(guī)在腹腔化療前給予非那根肌肉注射預(yù)防過敏反應(yīng)。治療中注意患者有無出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)，注意心肺情況。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 腹脹、腹痛的護(hù)理19例患者均在清醒狀態(tài)下行腹腔熱灌注治療，腹腔灌注中有5例（26%）患者主訴腹部脹痛。治療前常規(guī)給予強(qiáng)痛定肌肉注射止痛。灌注過程中隨時(shí)與患者進(jìn)行交流，及時(shí)了解患者主觀感受?；颊叱霈F(xiàn)腹脹、腹痛往往是由于大量液體快速注入腹腔所致，多為暫時(shí)性，待灌注循環(huán)建立后，患者即可逐漸適應(yīng)；同時(shí)，由于大量液體的機(jī)械灌洗作用，加之局部高熱及藥物的刺激，患者也可能會(huì)出現(xiàn)腹痛。如腹痛情況較重，護(hù)理人員須及時(shí)與醫(yī)師匯報(bào)溝通，及時(shí)降低灌注流速，必要時(shí)暫停治療、加用非甾體抗炎藥加強(qiáng)止痛。經(jīng)處理，5例腹痛患者均得到緩解，能夠繼續(xù)完成預(yù)定時(shí)間的灌注治療。

2.3.2 腹腔引流管護(hù)理 最早開始治療的2例患者未采用引流液荷包縫合固定，其中1例出現(xiàn)引流液外滲，但未導(dǎo)致不良后果。之后17例患者常規(guī)采用腹壁皮膚的荷包縫合固定引流管，未再出現(xiàn)腹腔化療液外滲的情況。每次灌注后，盡量排盡腹腔化療液，引流管用碘伏消毒，接負(fù)壓引流袋，并注意觀察有無腹水外滲。腹水外滲者須及時(shí)更換管周敷料以免發(fā)生感染。

2.3.3 利尿 腹腔化療結(jié)束后2h給予呋塞米靜推，通過利尿作用加快腹腔化療藥物的代謝，以減少化療不良反應(yīng)。由于僅短期使用1-2次，未發(fā)現(xiàn)因使用利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)失衡等情況。

2.3.4 補(bǔ)充丟失水分 腹腔熱灌注治療中，由于熱效應(yīng)，患者常有出汗。一般囑咐患者在治療中可以適當(dāng)補(bǔ)充液體，根據(jù)情況可采用口服或靜脈的方式。

2.4 飲食的護(hù)理

囑患者選用高蛋白、低脂肪、無刺激的易消化飲食，少量多餐。針對(duì)嘔吐的患者，及時(shí)傾倒嘔吐物，減少不良刺激，囑其用溫水漱口，并觀察患者面色、嘔吐物的色、質(zhì)、量，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師予對(duì)癥處理。待嘔吐癥狀緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)清淡飲食。

3 討 論

19例患者均未出現(xiàn)腹腔出血、切口裂開、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹腔熱灌注化療綜合了熱療、局部化療和大容量化療液對(duì)腹腔的機(jī)械灌洗作用，具有藥代動(dòng)力學(xué)及流體動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，充分利用化療和熱療的協(xié)同作用，能清除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞及微小癌灶，是防治腫瘤腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及肝轉(zhuǎn)移的重要治療手段[4]。所采用的化療藥物中，順鉑是非特異性抗癌藥，可通過腫瘤細(xì)胞的脂膜障壁與DNA結(jié)合，進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞，且能刺激腹膜細(xì)胞增生、纖維化，防止積液再生；5-氟尿嘧啶是細(xì)胞周期特異性藥物，對(duì)組織間隙及細(xì)胞膜穿透力好，易穿透腫瘤表面組織，兩者合用有協(xié)同作用。在進(jìn)行熱灌注治療中，熟練、專業(yè)的護(hù)理十分重要。心理護(hù)理、灌注過程病情觀察及相關(guān)環(huán)節(jié)的護(hù)理，對(duì)熱灌注化療的順利進(jìn)行、減輕各種不良反應(yīng)、提高治療效果均起著十分重要的作用。