紀曉婧

（江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

ICU譫妄指患者進入ICU治療后，由于ICU特有的治療、環(huán)境以及患者疾病等因素造成患者出現(xiàn)的精神癥狀，最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病。國外研究表明[1]，ICU譫妄的發(fā)生率在11%～87%。隨著體外循環(huán)和心臟手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，心臟外科術(shù)后死亡率顯著下降，然而心臟外科術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生率日趨增高。有研究顯示[2]，心臟術(shù)后ICU譫妄的發(fā)生率為11.8%，成為心臟外科手術(shù)后主要并發(fā)癥之一，如何有效地預(yù)防心外術(shù)后譫妄的發(fā)生至關(guān)重要。集束化護理也稱為集束化治療或捆綁式治療，是利用一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施來處理各種難治的臨床疾病，是ICU專業(yè)新出現(xiàn)的名詞和護理措施。本文采用隨機前后對照研究方法，收集一所三級甲等醫(yī)院入住綜合ICU、心外ICU的70例心外術(shù)后患者，對其中的35例進行集束化護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年12月入住ICU的心外術(shù)后患者70例，按入科編號排序?qū)⑵潆S機分為干預(yù)組和對照組，各35例。干預(yù)組男19例，女16例，平均年齡（65.0±1.2）歲；對照組男17例，女18例，平均年齡（64.7±1.3）歲。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。入選標準：患者知情同意，自愿參加（或家屬同意）；年齡≥18周歲，擇期手術(shù)患者；術(shù)前言語正常，具備一定的讀寫能力；經(jīng)靜脈和/或吸入全身麻醉體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)；體外循環(huán)時間100～250 min；術(shù)后生命體征穩(wěn)定、處于恢復(fù)期。排除標準：既往無精神障礙病史和家族史；術(shù)前肝腎功能指標無明顯異常；入住ICU時間≥48 h；既往或目前有精神疾病和/或意識障礙者；入組后ICU住院時間超過2周；研究中患者放棄治療或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組在ICU常規(guī)監(jiān)護護理的基礎(chǔ)上采取以下護理措施：（1）了解患者入院時的一般資料，并向患者詳細介紹ICU的環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、陪護制度及所采取的治療措施等。（2）對患者的情況進行密切觀察，包括血壓、呼吸、心律、脈搏、體溫、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓力等，在做好護理常規(guī)的同時，要根據(jù)患者的情況制定相應(yīng)的護理措施，從被動訓(xùn)練逐步轉(zhuǎn)向主動訓(xùn)練，鼓勵患者自主訓(xùn)練。（3）在病情允許的情況下，護理人員可以鼓勵患者進行行為治療，如洗漱、穿衣、進食等活動，鼓勵其主動活動頭部及四肢，自主觀察周圍環(huán)境。排除標準：既往或目前有精神疾病和/或意識障礙者；入組后ICU住院時間超過2周；研究中患者放棄治療或死亡。

1.2.2 干預(yù)組（1）成立集束干預(yù)小組。由ICU護理人員組成干預(yù)小組，并對她們進行培訓(xùn)，內(nèi)容集中于對ICU譫妄發(fā)生的危險因素的評估，旨在提高護士對于譫妄知識和觀念的掌握，增加護士對譫妄評估的陽性率，同時將1～3名具備ICU資質(zhì)的醫(yī)師納入干預(yù)小組內(nèi)，目的在于指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物的正確使用。（2）術(shù)前訪視，首先了解患者一般資料，之后以畫冊形式向患者介紹ICU的環(huán)境、限制探視的必要性、監(jiān)護設(shè)備、術(shù)后麻醉蘇醒過程、使用保護性約束的必要性、如何床上排便等相關(guān)知識，使患者及家屬對ICU/CCU有初步認識，有助于緩解術(shù)前焦慮緊張等不良情緒。（3）利用CAM-ICU（中文版ICU意識混亂的評估方法）評價患者精神狀態(tài)，主要包括以下幾條癥狀[3]：①急性發(fā)作或反復(fù)波動；②注意力不集中；③思維混亂；④意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)如警醒、嗜睡等）。符合①+②或③或④可判定為譫妄，如患者診斷為譫妄且在出ICU前經(jīng)CAM-ICU再次評估①、②、③或④消失，可視為譫妄好轉(zhuǎn)。按CAM-ICU判斷是否出現(xiàn)譫妄，若沒有出現(xiàn)，每6 h再用CAM-ICU進行評估，若出現(xiàn)譫妄，隨后每3 h再次評估。（4）識別ICU譫妄危險因素，利用術(shù)前采集的患者一般資料，對高危因素和后果的嚴重程度進行評估，早期識別出心外術(shù)后ICU譫妄的高危患者[4]。（5）促使睡眠一覺醒周期的正常化。干預(yù)小組成員要每日記錄患者日常和夜間睡眠時間段和持續(xù)時間，實施睡眠限制措施。盡量降低科室噪音，夜間盡量關(guān)燈，最大限度地降低各種儀器的警報聲，交談和走路保持輕聲，夜間聲音控制在40分貝以下。（6）按需鎮(zhèn)痛，確保用藥安全。正確評估患者疼痛的部位、程度等，避免應(yīng)用苯二氮卓藥物、卡巴拉丁等。具有尖端扭轉(zhuǎn)性室速較大風(fēng)險者應(yīng)避免應(yīng)用抗精神病類藥物?？梢圆捎梅撬幬锓椒▉矸稚⒒颊叩淖⒁饬?，如收錄音機、音樂等信息療法。（7）早期功能恢復(fù)鍛煉，在患者清醒合作的前提下，盡量避免使用約束帶，減少患者裸露的時間和次數(shù)，協(xié)助并促進患者有效咳痰，指導(dǎo)患者床上肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預(yù)治療后譫妄發(fā)生率、ICU治療時間、總住院日、28天生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗結(jié)果顯示，與對照組比較，干預(yù)組譫妄發(fā)生率降低、ICU治療時間與總住院日縮短、28天生存率增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者譫妄評估情況對比

3 討 論

行心臟外科手術(shù)的患者，由于術(shù)中需要阻斷血流影響體外循環(huán)，術(shù)后患者容易發(fā)生血流動力不穩(wěn)定，通常行心臟外科手術(shù)后，需將患者轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)測生命體征、飲食、并發(fā)癥等。據(jù)相關(guān)文獻報道，心外科手術(shù)后，患者發(fā)生譫妄的幾率很高。譫妄是一種急性可逆性的精神紊亂綜合征，臨床學(xué)界定義譫妄為思維混亂、注意力轉(zhuǎn)移、常出現(xiàn)幻覺、錯覺、定向力紊亂及意識障礙、精神活動亢進、行為異常、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動綜合征[5]。本院通過給予干預(yù)組集束化護理，觀察兩組譫妄的發(fā)生例數(shù)、ICU住院時間、總住院時間等臨床指標，研究集束化護理對心外科ICU譫妄的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組譫妄發(fā)生例數(shù)、ICU住院時間、總住院時間均低于對照組，且28天的生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明了集束干預(yù)策略能夠明顯降低心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生率，同時在發(fā)生譫妄的患者中行集束化護理策略也能提高譫妄的緩解率；同時可以減少心臟外科手術(shù)患者在ICU治療時間和總住院時間；提高患者的28天生存率。另外，本研究采用APACHEⅡ評分來評價譫妄和全身情況的改善程度，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組入ICU 3天和出ICU時的APACHEⅡ評分明顯低于入院ICU時，且與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與筆者對譫妄的相關(guān)評估結(jié)果一致，這說明APACHEⅡ評分作為一種疾病嚴重程度的評分標準，對預(yù)測ICU譫妄的預(yù)后具有很好的評估價值。

綜上所述，集束化護理能夠有效預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄，是一種有效的護理干預(yù)手段，也是提高護理質(zhì)量和患者預(yù)后的結(jié)構(gòu)化方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。但是，其影響譫妄發(fā)生率和緩解率的具體機制仍需進一步闡明，另外，隨訪時間過短也限制了本研究的精確性，這些都是筆者下一步的研究方向。