崔秋梅，蘇玉芳，楊惠林

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000）

快速康復(fù)外科理念（Fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[1]。2016年7月，我科將FTS理念應(yīng)用于椎體壓縮性骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理中，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2016年7 月～2017年7月，我科收治椎體壓縮性骨折患者90例，將入院日期單號的44例患者作為對照組，入院日期雙號的46例患者作為干預(yù)組。

2 方 法

2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，給予入院宣教，熟悉環(huán)境，術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲6 h，做腸道準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)測生命體征，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后6 h翻身進(jìn)食[2]，復(fù)查X線，患者主訴無疼痛即可下床。

2.2 干預(yù)組

2.2.1 術(shù)前護(hù)理

2.2.1.1 建立FTS小組。由骨科主任、護(hù)士長、骨科醫(yī)師、床位護(hù)士、麻醉師/營養(yǎng)師組成，所有人均經(jīng)過理論及實(shí)踐操作培訓(xùn)合格。

2.2.1.2 全面評估。對高血壓、糖尿病患者，術(shù)前將血壓、血糖控制到理想水平。

2.2.1.3 術(shù)前宣教。告知患者需要其配合的內(nèi)容，術(shù)前練習(xí)深呼吸咳嗽及床上排便，戒煙酒，術(shù)前6 h禁食、4 h禁水，不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備[3]。

2.2.1.4 健康教育及心理護(hù)理。詳細(xì)向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)必要性及手術(shù)方式，提前告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，向其介紹手術(shù)成功案例，重視家屬給予患者的心理支持。

2.2.2 術(shù)中護(hù)理

關(guān)注患者術(shù)中保暖，控制室溫25～26℃，濕度50%～60%，手術(shù)野以外的地方蓋被保暖。做好接臺手術(shù)以及蘇醒回室的銜接，減少患者在手術(shù)室等待的時間。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理

2.2.3.1 體位與功能鍛煉。手術(shù)回室平臥，生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者軸線翻身，指導(dǎo)并與患者一同制定功能鍛煉的方案，踝泵及股四頭肌功能鍛練，膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，20次/組，10～20組/d。術(shù)后1天教會患者正確佩戴腰部支具，床上坐起或下床活動，做好體位性低血壓的預(yù)防。

2.2.3.2 早期進(jìn)食?；厥液蠡颊咔逍眩萄蕜幼骱?，有飲水需求，可試飲少量溫水，適當(dāng)進(jìn)食，以高蛋白、粗纖維飲食為主，重視蔬菜及水的攝入。術(shù)后6 h仍未聽到腸鳴音，可飲水10～20 mL后間隔10 min，可重復(fù)間斷試飲水。

2.2.3.3 保持呼吸道通暢。麻醉插管會對呼吸道產(chǎn)生刺激，年老、長期吸煙、咳痰無力的患者鼓勵其加強(qiáng)深呼吸咳嗽，翻身時給予拍背，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥，協(xié)助排痰。

2.2.3.4 疼痛管理。根據(jù)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）采取相應(yīng)措施，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥，盡量給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥，提倡超前止痛。

2.2.4 出院指導(dǎo)

患者入院時即告知其出院計劃和標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即可考慮出院：①自主進(jìn)食，無需補(bǔ)液；②無疼痛或疼痛不影響休息和活動，或口服止痛藥效果良好；③無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥已處理；④符合患者主觀意愿。對于出院的患者定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)FTS中的不足。

2.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后腹脹、尿潴留、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、患者滿意度等。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 基本情況

我科收治的90例患者中，男32例，女58例，年齡61～72歲，平均年齡77.2歲，胸椎骨折23例，腰椎骨折51例，胸腰椎骨折16例，均為首次發(fā)生椎體壓縮性骨折且無神經(jīng)損傷癥狀。

3.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3.3 兩組患者平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、患者滿意度比較

干預(yù)組住院天數(shù)、住院費(fèi)用低于對照組，患者滿意度高于對照組。見表2。

表2 兩組患者住院天數(shù)、費(fèi)用、滿意度比較

4 討 論

丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在1999年的美國外科年會上提出FTS，此后Kehlet和他的同事積極開展FTS在外科領(lǐng)域的研究，最成功的案例就是結(jié)直腸手術(shù)的快速康復(fù)治療，近年來FTS在歐美國家結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用，被證明安全可行，F(xiàn)TS受到越來越多的國內(nèi)外外科臨床的重視，我國最早的報道見于2006年。目前我科也在大力加強(qiáng)FTS在骨科的應(yīng)用，這加強(qiáng)了外科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、護(hù)士的溝通交流。

我們將FTS應(yīng)用于椎體壓縮性骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，術(shù)前不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備，全腸道灌洗或清潔灌腸易致患者內(nèi)環(huán)境失衡，抵抗力下降，可能會增加胰島素抵抗，血糖波動，增加感染風(fēng)險。術(shù)前要做好患者心理護(hù)理，與患者保持有效溝通，及時掌握患者心理活動，消除緊張恐懼等不良情緒。

手術(shù)過程中注意保暖，患者裸露，醫(yī)生工作緊張要求降低室溫，麻醉和手術(shù)使機(jī)體散熱增加，均導(dǎo)致患者體溫降低，患者體溫下降1～3℃，感染率增加2～3倍，注意保暖可減少術(shù)中出血和術(shù)后感染，降低分解代謝。

我們鼓勵患者術(shù)后早進(jìn)食，陽世偉等人的研究表明，術(shù)后進(jìn)食時間推遲1天，腹脹便秘的危險便增加6.377倍，早期進(jìn)食不是機(jī)械的按時間來計算，患者有飲水進(jìn)食的生理需要，腸蠕動恢復(fù)我們便可給予，未恢復(fù)腸蠕動的患者有飲水需要，間斷試飲水刺激腸蠕動，腹脹便秘的例數(shù)干預(yù)組較對照組都有減少。嚴(yán)防誤吸，椎體壓縮性骨折患者以老年人多見，部分患者對麻醉藥品會有惡心、嘔吐等反應(yīng)，準(zhǔn)確評估患者神智和吞咽功能，不盲目追求早期進(jìn)食。充分止痛有利于患者保證每日睡眠時間及質(zhì)量，有利于患者術(shù)后早期下床活動，滿足其生活自理的心理需求，同時還能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善患者主觀感受，提高患者滿意度。

鼓勵患者及家屬參與進(jìn)來，醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施全面整體的治療護(hù)理，目的是通過更完善的措施防治并發(fā)癥來促進(jìn)患者康復(fù)，而不是單純的早日出院、快速出院或者增加再次入院率，實(shí)驗(yàn)證明FTS在可以減少并發(fā)癥來，在縮短住院天數(shù)和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面確實(shí)起到了促進(jìn)作用，這也是受到醫(yī)院管理部門重視和推廣的原因之一，醫(yī)護(hù)患之間建立了信任也提高了患者的滿意度，這與既往實(shí)驗(yàn)結(jié)果大致相符。FTS是一個多學(xué)科共同合作的過程，不僅需要外科醫(yī)生和麻醉師、營養(yǎng)師，我們護(hù)理團(tuán)隊也發(fā)揮著不容小覷的作用，多學(xué)科的協(xié)調(diào)合作才能真正的實(shí)現(xiàn)FTS。