覃祚蓮，楊端云，鄧 旭

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，國家中藥管理局重點(diǎn)專科， 廣西 南寧 530023）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是腎病終末期患者行維持性血液透析治療首選的長期血管通路，血液透析( MHD) 患者長期維持治療對(duì)于患者血管內(nèi)瘺成熟度要求較高，選擇合適的內(nèi)瘺，并在使用過程中予以正確的護(hù)理和保護(hù)措施，對(duì)于確?；颊哐和肝瞿軌蚩焖?、有效地進(jìn)行和延長內(nèi)瘺使用壽命至關(guān)重要[1]。隨著血液透析人群結(jié)構(gòu)變化，老年患者人數(shù)增加，合并糖尿病、高血脂等疾病增多，造成營養(yǎng)不良、血管中層鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化等不良因素增多，使造瘺成功率降低[2]。

目前，臨床尚未有其他更好的血管通路可取代自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因此如何促進(jìn)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟是臨床關(guān)注的重要問題[3]。目前臨床尚沒有行之有效的促進(jìn) AVF 成熟的方法，有研究表明使用中藥熏洗聯(lián)合木瓜酒濕敷，能有效促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、提高內(nèi)瘺質(zhì)量，減少內(nèi)瘺閉塞情況的發(fā)生[4]。術(shù)后肢體功能鍛煉能夠促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)瘺的發(fā)育與建成，但其單獨(dú)使用具有一定的局限性，其效果不太明顯，只能有限程度上促進(jìn)內(nèi)瘺成熟[5]。中醫(yī)理論認(rèn)為活血化瘀中藥（當(dāng)歸，丹參，三七、紅花，毛冬青等）具有活血通絡(luò)作用，能促進(jìn)脈絡(luò)成熟。中藥活血方熏洗聯(lián)合術(shù)肢功能鍛煉能否促進(jìn)新建內(nèi)瘺成熟還無相關(guān)報(bào)道。本研究探討了中藥活血方熏洗配合術(shù)肢功能鍛煉對(duì)新建 AVF 成熟的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至9月開始在我院腎內(nèi)科行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)未使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組40例，其中男17例，女23例；年齡33～65歲，平均46.38歲。治療組40例，其中男24例，女16例；年齡31～63歲，平均48.35歲。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病21例，多囊腎11例，狼瘡性腎病4例，其他4例。內(nèi)瘺位置左前臂54例，右前臂26例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎功能衰竭尿毒癥期行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)拆線后第3日的患者。②年齡18-70歲之間。③患者無用藥禁忌癥、愿意接受本研究并簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肺功能不全者。②合并急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭，NYHA分級(jí)III級(jí)以上者。③合并惡性腫瘤、多臟器功能衰竭者。④合并嚴(yán)重外傷、燒傷及大手術(shù)患者。⑤臨床隨診困難者。⑥已知對(duì)該研究用方中某種藥物成分過敏者。中止研究標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中病情惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和不良事件。

1.2 方法

兩組患者均采用局麻下頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，吻合口位于前臂遠(yuǎn)端1/3處。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的腎內(nèi)科醫(yī)生完成。

1.2.1 對(duì)照組 患者均采取術(shù)后術(shù)肢功能鍛煉：于拆線后第3日進(jìn)行術(shù)肢反復(fù)的松拳和握拳訓(xùn)練，3-4次/d，每次10 min；或借助擠壓工具進(jìn)行鍛煉，例如借助彈力球、橡膠圈、橡皮健身球等進(jìn)行訓(xùn)練，3-4次/d，每次10 min。

1.2.2 治療組 于拆線后第3日，采用中藥熏洗聯(lián)合術(shù)肢功能鍛煉，操作方法：以清水浸泡中藥活血方（當(dāng)歸40、三七10、紅花20、毛冬青50、丹參40、忍冬藤60，）文火煎煮湯劑，取汁5000mL，待溫度60～80 ℃時(shí)，將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)肢（吻合口近心端4 cm以上部位）放置藥浴盆上方，以治療巾覆蓋手臂及藥浴盆，使中藥蒸氣熱熏動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部，時(shí)間約10-15 min；待溫度適宜后將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢置于藥液中浸洗，配合握力球等功能鍛煉（溫度38～40 ℃），時(shí)間約10-15 min。熏洗過程中防止?fàn)C傷，注意觀察患者對(duì)操作的耐受情況。每日2次，7d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 血透過程中泵控血流量。(2) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間。 (3)彩色多普勒超聲診斷儀檢查內(nèi)瘺血流量、頭靜脈血管內(nèi)徑。

1.3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的判斷 K／DOQI指南提出成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的頭靜脈內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)為6mm[4], 但我們的研究結(jié)果小于這個(gè)數(shù)值,這可能與中國人血管直徑與外國人差異有關(guān)。經(jīng)驗(yàn)性判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟分?jǐn)M成熟和成熟：擬成熟指可耐受透析穿刺。擬成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺經(jīng)過3次透析，未出現(xiàn)穿刺失敗、止血困難、血腫及其他并發(fā)癥者確認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺擬成熟的判斷及穿刺均由兩名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的血透室專職護(hù)士完成。

1.3.2 血透過程中泵控血流量 K／DOQI指南主要是針對(duì)歐美血透患者，他們?cè)谕肝鰰r(shí)的泵控血流量可達(dá)到400 ml／min，而我國血透患者泵控血流量只有200-350m／min，這可能與我國血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)徑小于歐美血透患者。透析期間泵控血流量200-300 mL/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間樣本比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)泵控血流量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較對(duì)進(jìn)行對(duì)比分析，治療組患者患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)泵控血流量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間及透析時(shí)泵控血流量比較（±s）

表1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間及透析時(shí)泵控血流量比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后相比，*P＜0.05

組別 N（例） 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間(d) 透析時(shí)泵控血流量(ml/min)對(duì)照組 40 39.00 ±6.00 191.00±8.00治療組 40 25.00 ±4.00* 252.0±11.00*

2.2 兩組患者B超下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑比較，治療組患者B超下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。 （見表2）

表2 兩組患者B超下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量、靜脈血管直徑比較 （±s）

表2 兩組患者B超下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量、靜脈血管直徑比較 （±s）

注：與對(duì)照組治療后相比，*P＜0.05

組別 N（例） 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量(ml/min) 靜脈血管內(nèi)徑（mm）對(duì)照組 40 400 ±50 3.5±1治療組 40 550 ±100* 5.5±1*

3 討 論

血液透析是尿毒癥患者維持生命的主要方法，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能夠?yàn)檠和肝龌颊咛峁┮粋€(gè)良好的血管通道，使血液透析治療發(fā)揮良好透析效果 。但過早使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，會(huì)影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。尿毒癥患者中普遍存在動(dòng)脈血管硬化、血管鈣化、營養(yǎng)不良等情況，造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟困難，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟之前血液透析通路主要為留置深靜脈導(dǎo)管，長時(shí)間的導(dǎo)管留置易造成血管內(nèi)壁損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，故臨床積極尋找促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的方法尤為重要。

術(shù)肢功能鍛煉能夠促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的發(fā)育與成熟?；颊咝g(shù)后進(jìn)行反復(fù)握拳和松拳、握彈力球等訓(xùn)練，可以促進(jìn)術(shù)肢的血液循環(huán)，促進(jìn)患者肌肉伸縮與舒張，能夠?qū)Υ龠M(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟起到一定作用?；谝陨蠙C(jī)理，我們開展中藥活血方聯(lián)合功能訓(xùn)練促進(jìn)新建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的臨床研究，中藥活血方組成為：當(dāng)歸40、三七10、紅花20、毛冬青50、丹參40、忍冬藤60，其中當(dāng)歸、三七、紅花、丹參活血祛瘀，毛冬青、忍冬藤?zèng)鲅[。中藥熏洗方中所選藥物可活血通絡(luò)、消腫散瘀，減輕局部組織的緊張壓力，同時(shí)有利于緩解皮膚、血管、肌肉、肌腱及韌帶的緊張、痙攣，從而達(dá)到消炎、止痙、疏通血管，促使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的作用?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸、三七、紅花、毛冬青、丹參等能明顯提高細(xì)胞免疫和體液免疫，促進(jìn)細(xì)胞的生成、發(fā)育和成熟，這可能是中藥熏洗方促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的現(xiàn)代分子機(jī)制；我們的研究表明，治療組經(jīng)予中藥熏洗聯(lián)合功能訓(xùn)練，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)泵控血流量、B超下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑明顯高于對(duì)照組，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間則明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明中藥熏洗聯(lián)合功能訓(xùn)練能夠縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間，促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早日成熟。

綜上所述，采用中藥活血方熏洗配合功能鍛煉對(duì)維持性血液透析患者AVF 進(jìn)行護(hù)理，能明顯提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量, 縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。