張 鵬，丁玉芹，羅榮奎，王明亮，周建軍*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市中醫(yī)院放射科，福建 廈門 361009；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，3.病理科，上海 200032)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas， SPTP)是一種少見的胰腺上皮來(lái)源腫瘤，約占胰腺原發(fā)腫瘤的1.5%～6.0%，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能起源于胰腺胚胎多能干細(xì)胞[1]，臨床多見于年輕女性。因其可表現(xiàn)出惡性腫瘤的生物學(xué)行為，WHO將SPTP列為潛在低度惡性腫瘤，病理上可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯周圍被膜、脂肪及神經(jīng)束，甚至發(fā)生靜脈瘤栓，但以往相關(guān)研究[2]多側(cè)重于影像學(xué)診斷及鑒別診斷，罕見對(duì)其浸潤(rùn)征象進(jìn)行詳細(xì)闡述。本研究對(duì)比分析20例浸潤(rùn)生長(zhǎng)SPTP與26例無(wú)浸潤(rùn)生長(zhǎng)SPTP的MRI資料，并與病理對(duì)照，以期提高對(duì)SPTP的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2016年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP患者46例，男8例，女38例，年齡14～64歲，平均(34.0±11.5)歲；均為單發(fā)SPTP，病灶最大徑15～118 mm，平均(44.74±24.29)mm。46例中，7例以腹脹、腹痛就診，5例以腰背部酸痛，2例以惡心、嘔吐，2例以自覺腹部包塊就診，余30例均因體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診；合并高血壓5例、糖尿病3例，家族遺傳多發(fā)結(jié)腸息肉1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性疾?。虎谛g(shù)前出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移無(wú)法切除；③胰腺原發(fā)腫瘤未完整切除。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，分為浸潤(rùn)組(對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)有侵犯)和無(wú)浸潤(rùn)組(對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)無(wú)侵犯)。浸潤(rùn)組：20例，男4例，女16例，年齡14～64歲，平均(35.1±13.4)歲；無(wú)浸潤(rùn)組：26例，男4例，女22例，年齡16～47歲，平均(33.2±10.0)歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T MR機(jī)。平掃：快速自旋回波T2W序列，TR 3 000～3 500ms， TE 84 ms；GRE T1W序列，TR 110～130 ms，TE 4.8 ms；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：3D-VIBE序列，TR 5.04 ms，TE 2.31 ms；對(duì)比劑采用馬根維顯25～30 ml，注射流率2 ml/s，于注射后25～30 s、70～90 s及 3 min行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.3 圖像分析 由2名影像學(xué)診斷醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下共同閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。主要評(píng)估以下內(nèi)容：①病灶位置，位于胰腺頭頸部、體尾部；②病灶形態(tài)，規(guī)則、不規(guī)則；③病灶大小，測(cè)量最大徑；④類型，囊實(shí)性、實(shí)性、囊性；⑤周圍侵犯情況，與周圍脂肪、血管及器官的關(guān)系等；⑥病灶信號(hào)特點(diǎn)；⑦腫瘤強(qiáng)化方式；⑧延遲期強(qiáng)化分型，按照延遲期腫瘤實(shí)質(zhì)部分與正常胰腺的信號(hào)對(duì)比關(guān)系分為Ⅰ型(病灶實(shí)質(zhì)低于正常胰腺信號(hào))、Ⅱ型(病灶實(shí)質(zhì)接近正常胰腺信號(hào))及Ⅲ型(病灶實(shí)質(zhì)部分或全部高于正常胰腺信號(hào))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組患者年齡及病灶大小；以χ2檢驗(yàn)比較2組患者性別、病灶位置、形態(tài)、類型及周圍侵犯情況；以等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)比較2組延遲期強(qiáng)化分型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 浸潤(rùn)組：病灶最大徑17～118 mm，其中1例≥100 mm，6例50～<100 mm，13例<50 mm (其中9例病灶最大徑<30 mm)；病灶形態(tài)規(guī)則14例，不規(guī)則6例，其中邊緣分葉狀4例、尖角樣突起1例、葫蘆狀1例；T1WI呈混雜信號(hào)8例(圖1A)、低信號(hào)11例(圖2A)，高信號(hào)1例，脂肪抑制T2WI呈混雜信號(hào)11例(圖1B)、高信號(hào)9例(圖2B)。無(wú)浸潤(rùn)組：病灶最大徑15～107 mm，1例≥100 mm，8例 50～100 mm，17例<50 mm(其中9例病灶最大徑<30 mm)；25例病灶形態(tài)規(guī)則，1例不規(guī)則，呈多角形改變；T1WI呈混雜信號(hào)13例、高信號(hào)1例、低信號(hào)12例，脂肪抑制T2WI呈混雜信號(hào)14例、高信號(hào)11例、低信號(hào)1例。MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，除1例囊性病變的囊壁強(qiáng)化外，余45例病灶實(shí)性成分均有不同程度漸進(jìn)強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期強(qiáng)化程度大多低于正常胰腺(圖1C、1D、2C、2D)；浸潤(rùn)組3例、非浸潤(rùn)組5例可見包膜延遲強(qiáng)化。浸潤(rùn)組5例周圍浸潤(rùn)，表現(xiàn)為腫瘤周圍脂肪內(nèi)索條影，伴或不伴脂肪信號(hào)異常，其中2例侵犯脾血管(1例脾動(dòng)靜脈均受侵，脾靜脈局部閉塞，周圍見大量側(cè)支循環(huán)血管；另1例脾靜脈受壓推移，局部稍變窄，病灶與脾靜脈間脂肪間隙消失)；1例侵犯脾臟包膜，表現(xiàn)為與脾臟分界不清；1例胰管擴(kuò)張；2例胰腺萎縮。無(wú)浸潤(rùn)組病灶均無(wú)周圍侵犯征象，僅3例胰管擴(kuò)張，1例胰腺萎縮。浸潤(rùn)組和無(wú)浸潤(rùn)組性別、年齡、病灶位置、病變大小、病灶類型及延遲期強(qiáng)化分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組病灶形態(tài)及周圍組織侵犯差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表1)。

2.2 病理結(jié)果 SPTP均可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，25例可見膠原化鈣化及出血。無(wú)浸潤(rùn)組：包膜完整，細(xì)胞異型小，邊界清楚，無(wú)周圍侵犯征象。浸潤(rùn)組：腫瘤細(xì)胞豐富，核仁明顯，交界處腫瘤組織與胰腺境界不清，交錯(cuò)生長(zhǎng)；8例侵犯周圍被膜，6例侵犯脂肪組織(圖1E)，7例侵犯神經(jīng)束 (圖2E)，1例侵犯膽總管，1例侵犯脾臟被膜，2例發(fā)生靜脈瘤栓，2例侵犯脾血管。所有患者均未見腫瘤累及淋巴結(jié)，切緣處亦無(wú)腫瘤殘留。

圖1患者女，64歲，胰體尾部浸潤(rùn)生長(zhǎng)SPTP A、B.脂肪抑制T1WI及T2WI示胰體尾部巨大葫蘆狀囊實(shí)性腫塊(粗箭)，呈高低混雜信號(hào)，腫瘤內(nèi)后方脂肪間隙內(nèi)見斑片狀影(細(xì)箭)； C、D.增強(qiáng)MR動(dòng)脈期及延遲期圖像示腫瘤囊壁及囊內(nèi)結(jié)節(jié)狀實(shí)性成分呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性區(qū)無(wú)強(qiáng)化； E.鏡下見腫瘤周圍組織浸潤(rùn)(HE，×50)

圖2患者女，32歲，胰頭部浸潤(rùn)生長(zhǎng)SPTP A、B.脂肪抑制T1WI及T2WI示胰頭區(qū)最大徑約2.8 cm類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)(箭)，T1WI呈低信號(hào)，脂肪抑制T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)均勻，邊界清楚光滑； C、D.增強(qiáng)MR動(dòng)脈期及延遲期圖像示腫瘤呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常胰腺； E.鏡下見腫瘤侵犯神經(jīng)束(HE，×200)

2.3 隨訪 44例患者術(shù)后5天～58個(gè)月接受1～6次CT和/或MR復(fù)查，2例失訪。42例未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，2例浸潤(rùn)組靜脈瘤栓患者分別于術(shù)后17、53個(gè)月發(fā)生肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 腫瘤大小及形態(tài) 既往研究[3]證實(shí)，腫瘤直徑與其惡性程度密切相關(guān)，腫瘤直徑越大，在生長(zhǎng)過(guò)程中獲得惡性潛能的概率越大。徐明月等[4]以直徑5 cm為界將SPTP分為2組，發(fā)現(xiàn)>5 cm組患者術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，但2組腫瘤的惡性生物學(xué)行為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中浸潤(rùn)與無(wú)浸潤(rùn)組病變大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，浸潤(rùn)組9例最大徑<30 mm(9/20，45.00%)，提示即使較小病灶，也可能出現(xiàn)浸潤(rùn)生長(zhǎng)。本研究2組腫瘤形態(tài)多規(guī)則，無(wú)浸潤(rùn)組1例表現(xiàn)為不規(guī)則多角形，病理檢查可見明顯膠原化鈣化，考慮局部纖維收縮所致；浸潤(rùn)組6例病灶呈不規(guī)則形，表現(xiàn)為邊緣分葉狀、尖角樣突起和葫蘆狀，可能為腫瘤局部生長(zhǎng)速度不同或生長(zhǎng)過(guò)程受阻所致。本研究2組SPTP病灶形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示當(dāng)腫瘤形態(tài)明顯不規(guī)則時(shí)，應(yīng)高度警惕惡性可能。

3.2 腫瘤信號(hào) SPTP由實(shí)性、假乳頭和囊性結(jié)構(gòu)混合構(gòu)成，分為囊實(shí)性、實(shí)性和囊性三種影像學(xué)表現(xiàn)，以囊實(shí)性多見，約占90%[5]。本研究中囊實(shí)性SPTP占78.26%(36/46)，可能原因是本組病灶最大徑<30 mm者占39.13%(18/46)，而≤30 mm的病灶主要表現(xiàn)為實(shí)性[6]。MRI顯示腫瘤實(shí)性部分、包膜、囊變區(qū)及出血等較CT更具優(yōu)勢(shì)。SPTP實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，可能原因在于實(shí)性成分區(qū)域間質(zhì)較少，且假乳頭狀結(jié)構(gòu)之間的空隙部分較大，其內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞，一定程度上存在對(duì)比劑的血池潴留效應(yīng)，類似于血管瘤的進(jìn)行性強(qiáng)化[7]，且其強(qiáng)化大多低于正常胰腺組織。

SPTP常伴點(diǎn)條狀、環(huán)狀及半環(huán)狀鈣化。Kim等[8]研究證實(shí)，腫瘤內(nèi)鈣化與腫瘤惡性程度無(wú)關(guān)。MR對(duì)鈣化不敏感，故本研究未進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)。既往研究[9]顯示，T1WI顯示病灶內(nèi)出血對(duì)診斷SPTP具有提示作用。鈣化、出血及囊變是造成腫瘤信號(hào)高低混雜的主要原因，給信號(hào)對(duì)比帶來(lái)困難，本研究未對(duì)2組腫瘤信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比。

3.3 腫瘤浸潤(rùn)征象 主要包括包膜是否完整及是否侵犯周圍組織。龔靜山等[10]認(rèn)為SPTP包膜欠完整或無(wú)明顯包膜提示惡性可能，但臨床工作中對(duì)包膜的判定受主觀因素影響大，尤其對(duì)最大徑<30 mm的小病灶，客觀評(píng)判較困難，故本研究未進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)。解剖學(xué)上，腫瘤一般在突破包膜以后，才向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)。本研究中，浸潤(rùn)組6例病灶形態(tài)不規(guī)則，其中5例發(fā)生周圍組織浸潤(rùn)，術(shù)前均做出明確診斷。靜脈內(nèi)發(fā)生瘤栓時(shí)，腫瘤惡性程度較高，本組2例靜脈瘤栓患者，分別隨訪17、53個(gè)月時(shí)均出現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移?？傊?，MR對(duì)SPTP周圍組織浸潤(rùn)診斷陽(yáng)性率較低，主要原因是SPTP屬潛在低度惡性腫瘤，且大多情況下腫瘤浸潤(rùn)范圍和程度均較輕微，僅在胰腺周圍脂肪、血管或臟器等受侵時(shí)才能被MR發(fā)現(xiàn)。需注意的是，病理上存在膠原化鈣化的SPTP仍可能侵犯神經(jīng)，故不能將明顯鈣化、纖維化作為判定良惡性的指標(biāo)。

本研究共發(fā)現(xiàn)4例胰管擴(kuò)張(浸潤(rùn)組1例，無(wú)浸潤(rùn)組3例)，均為輕中度擴(kuò)張，腫瘤均位于胰腺頭頸部，其中2例遠(yuǎn)端胰腺組織發(fā)生萎縮，病理上均未發(fā)現(xiàn)胰管侵犯，推測(cè)是生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)胰管產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致慢性胰腺炎所致。此外，本研究所有病例均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與曾苗苗等[11]報(bào)道相似。

目前對(duì)于SPTP的首選治療方法是手術(shù)切除，對(duì)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜后轉(zhuǎn)移者及術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療[12]。

總之，SPTP 雖具有惡性潛能，但預(yù)后良好。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)明顯分葉、尖角突起及周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)時(shí)，要考慮惡性可能。即使病灶最大徑<30 mm且無(wú)周圍侵犯征象，也不能排除腫瘤浸潤(rùn)可能，應(yīng)密切隨訪或進(jìn)行外科手術(shù)治療。