文/劉昌偉

一、抗栓治療

抗栓治療是下肢缺血性疾病的重要治療措施?？顾ㄋ幬镏饕▋深?，一是抗血小板藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班等；另一類是抗凝藥物，包括肝素、低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥物等。

對(duì)于癥狀性下肢缺血，抗血小板藥物的合理應(yīng)用有助于減少下肢動(dòng)脈缺血性事件以及相關(guān)的心血管事件的發(fā)生率，同時(shí)有助于提高下肢動(dòng)脈重建術(shù)后通暢率。但是，抗血小板藥物帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)也是影響病人預(yù)后的重要因素，必須充分考慮和權(quán)衡。

1.無(wú)癥狀性下肢缺血，是否需要啟動(dòng)抗血小板藥物治療。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南推薦：無(wú)癥狀性下肢缺血，無(wú)須應(yīng)用抗血小板藥物。

2.抗血小板藥物的選擇。目前可以達(dá)成共識(shí)的是，癥狀性下肢缺血，至少需要長(zhǎng)期抗血小板治療。分析提示，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。然而不容忽視的是，實(shí)際應(yīng)用中氯吡格雷抵抗在病人中并不少見(jiàn)，尤其是病人合并糖尿病、腎功能不全時(shí)，氯吡格雷抵抗將直接影響病人的結(jié)局。

二、抗凝治療

包括現(xiàn)有的華法林、新型口服抗凝藥，如利伐沙班等。

抗凝治療雖然有導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，但在下肢缺血性疾病的治療中仍應(yīng)占有一席之地。主要應(yīng)用在：①慢性下肢缺血病人短期內(nèi)缺血加重。②急性下肢缺血病人。③下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人合并房顫或機(jī)械瓣置換后，須長(zhǎng)期抗凝。④病人合并高凝傾向。⑤病人術(shù)后的特殊情況下，如流出道條件差、血栓負(fù)荷重等；以及遠(yuǎn)端流出道不佳、橋血管口徑較小(≤6毫米)、膝下旁路術(shù)、橋血管路徑較長(zhǎng)、復(fù)合旁路術(shù)等。

新型口服抗凝藥物作為抗凝藥物中的后起之秀，已在靜脈血栓栓塞癥的防治中占據(jù)重要地位，在動(dòng)脈疾病的治療中，也逐漸獲得重視。近期的急性冠脈綜合征二級(jí)預(yù)防的研究認(rèn)為，利伐沙班聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療，可顯著降低血栓事件，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，卻不增加顱內(nèi)出血或致死性出血風(fēng)險(xiǎn)。利伐沙班2.5毫克，每日2次，聯(lián)合阿司匹林，較單用阿司匹林效果更為顯著。

三、運(yùn)動(dòng)鍛煉和組織損傷管理

運(yùn)動(dòng)鍛煉是病人治療的重要組成部分。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉可減輕下肢缺血癥狀、改善無(wú)痛步行距離和最大步行距離，提高生活質(zhì)量和生活能力。推薦的行走鍛煉方法為每次步行30～45分鐘，每周至少3次，至少持續(xù)12周。除此以外，應(yīng)指導(dǎo)病人、尤其是合并糖尿病的病人，進(jìn)行足部自我檢查和健康的足部運(yùn)動(dòng)，避免外傷和燙傷，以助于降低糖尿病足、下肢潰瘍和截肢的發(fā)生率。一旦發(fā)現(xiàn)足部潰瘍壞疽，應(yīng)高度重視、及時(shí)就醫(yī)。

四、間歇性跛行病人的血管重建

間歇性跛行的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人是否需要血管重建，采用何種方式進(jìn)行血管重建，須結(jié)合病人的缺血癥狀、癥狀對(duì)生活質(zhì)量和機(jī)體功能狀態(tài)的影響程度、病人合并的危險(xiǎn)因素、血管重建術(shù)給病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)收益比、病人的主觀愿望以及病人對(duì)生活質(zhì)量的要求來(lái)綜合決定。

1.改變不規(guī)范的治療

目前對(duì)于間歇性跛行病人的治療存在某些不規(guī)范的做法：

(1)只重視血管重建治療，忽略生活指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉和基礎(chǔ)藥物治療。

(2)一味根據(jù)病變治療，不考慮病人的癥狀和對(duì)生活質(zhì)量的要求。

(3)只考慮開通率，而忽視血管重建后的遠(yuǎn)期通暢率。?？梢?jiàn)到雙側(cè)相同病變的病人，一側(cè)在血管重建后發(fā)生再閉塞，結(jié)果癥狀甚至比未干預(yù)側(cè)更嚴(yán)重。

2.規(guī)范化治療的強(qiáng)調(diào)

間歇性跛行病人的規(guī)范化處理流程可參照2017年《指南》。需要強(qiáng)調(diào)的是：?jiǎn)渭冮g歇性跛行的病人，應(yīng)該給予運(yùn)動(dòng)鍛煉治療和藥物治療，療程3個(gè)月，再根據(jù)治療效果決定是否需要血管重建。

3.重度肢體缺血病人的血管重建

重度肢體缺血病人重癥下肢缺血是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式，預(yù)后極差，具有較高的截肢率和病死率。因此，重度肢體缺血病人在條件許可下應(yīng)積極進(jìn)行血管重建，目的是重建有效的下肢血運(yùn)，以降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，或減少靜息痛、促使?jié)冇?，力求組織缺損最小化、盡可能保留下肢功能以及改善生活質(zhì)量。重癥下肢缺血的治療流程可參照2017年《指南》。

4.急性下肢缺血的血管重建

急性下肢缺血，一方面要積極查找誘發(fā)急性下肢缺血的原因，另一方面應(yīng)在給予抗凝治療的基礎(chǔ)上，積極予以血管重建。重建方式包括導(dǎo)管溶栓、腔內(nèi)血栓抽吸，切開取栓和搭橋手術(shù)等。但對(duì)于缺血嚴(yán)重，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的急性下肢缺血病人，應(yīng)盡快開通血運(yùn)，而單純導(dǎo)管溶栓則不適用于這類病人。