陸 娜 ,劉亞北 ,張 潔,萬春友
(1.天津市天津醫(yī)院,天津 300211;2.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193)
脛腓骨骨折是臨床最常見的長管狀骨骨折,多因意外事故中肢體受到高能量沖擊而引發(fā),常伴有嚴重軟組織損傷。臨床治療的目標是恢復骨骼初始長度,獲得以軸線和旋轉(zhuǎn)對位為前提的骨性愈合[1],關(guān)鍵在于正確平衡血供、力學與生物學三者之間的關(guān)系,根據(jù)骨折類型,軟組織損傷程度等多方面因素制定個體化治療策略。
目前治療脛腓骨骨折的方法包括手術(shù)和非手術(shù)兩種。前者一般采用鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或支架外固定,能達到骨折良好復位,可靠固定,早期功能康復的效果,也是臨床應用最廣泛的治療方式,但手術(shù)費用昂貴,且作為一種醫(yī)源性應激因素,可能加重骨斷端周圍的血運破壞,對患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)均可能產(chǎn)生不利影響,存在傷口感染、骨折延遲愈合或不愈合等風險。跟骨牽引術(shù)配合中醫(yī)正骨及小夾板外固定技術(shù)[2],輔以中藥外敷內(nèi)服,分期辨證施治[3],保守治療脛腓骨骨折,有利于骨折的愈合和功能的康復,且能避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。但在臨床應用過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。通過調(diào)整跟骨牽引的方向及質(zhì)量,可以較好的糾正骨折軸向移位,小夾板固定則可以改善骨折側(cè)方移位,但均難以維持良好的旋轉(zhuǎn)對位。
為解決這一難題,筆者自2015年9月起采用自行設(shè)計的新型防旋支具(專利號:ZL201620192236.4),應用于脛腓骨骨折中西醫(yī)結(jié)合保守治療,以糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 2015年9月—2017年1月在本科行保守治療的脛腓骨骨折患者64例,采用隨機數(shù)字表法隨機分成試驗組和對照組。其中試驗組患者32例,男 23例,女 9例,平均年齡(44.2±8.3)歲,按照AO標準分型:A型15例,B型10例,C型7例。對照組患者32例,男25例,女7例,平均年齡(46.9±9.2)歲,按照AO標準分型:A型16例,B型9例,C型7例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇標準
1.2.1 納入標準 1)外傷所致的脛腓骨骨折。2)拒絕手術(shù)要求保守治療。3)思維及溝通能力正常。4)受傷前患肢功能正常,營養(yǎng)良好。5)年齡18~65歲,居住本地,可以接受定期隨訪。
1.2.2 排除標準 1)患有糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、中風偏癱及嚴重心肺功能不全患者。2)病理性骨折患者。3)精神障礙者。
1.3 方法 所有患者均采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療方案:入院后局麻下行跟骨牽引術(shù),采用中醫(yī)正骨手法復位,并以小夾板外固定。試驗組患者使用新型防旋支具,對照組患者在牽引弓的兩側(cè)分別墊軟墊防旋。根據(jù)復查X線片調(diào)整牽引及夾板,直至達到骨折功能復位。3周后去除跟骨牽引,單純用小夾板固定。待骨折達到臨床愈合標準后拆除夾板。所有患者治療期間均采用相同的物理治療及用藥方案,即在骨折的早、中期采用院內(nèi)制劑沖和膏局部外敷,舒筋定痛膠囊內(nèi)服,行氣活血,散瘀止痛,消腫續(xù)筋治療,骨折后期采用院內(nèi)制劑蘇氏接骨膠囊內(nèi)服,祛瘀生新,補養(yǎng)肝腎,強筋健骨。由兩位經(jīng)過培訓的責任護士執(zhí)行臨床觀察,進行健康教育,指導功能鍛煉,完成問卷調(diào)查,協(xié)助隨訪工作。
1.4 觀察指標
1.4.1 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度 去除跟骨牽引后行計算機斷層掃描(CT)測量雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角,脛骨近端參考線選擇髁部最寬橫截面的后髁切線,遠端參考線選擇經(jīng)脛骨穹隆橫截面內(nèi)外踝最高點連線,測定這兩條線的垂直線之間的夾角。根據(jù)正常人雙下肢解剖呈鏡像對稱的特點,將患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角與健側(cè)相比較,即可評估骨折的旋轉(zhuǎn)移位角度。
1.4.2 VAS疼痛評分 疼痛評價分別在患者入院時、跟骨牽引術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d進行VAS疼痛評分[4]。
1.4.3 舒適度評價 應用中文簡化版Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)[5],于患者牽引術(shù)后第7天發(fā)放。該問卷包括4個維度(生理、心理精神、社會、環(huán)境),共28項,采用Likert Scale 1~4級評分法,得分越高提示舒適感越強。
1.4.4 隨訪 記錄骨折愈合時間、并發(fā)癥情況采用Johner-Wruhs評分系統(tǒng)[6]對患肢功能進行評價。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)進行描述,組間資料比較采用獨立樣本t檢驗,重復測量資料采用重復測量方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
全部患者均得到完整隨訪,隨訪時間19~46周,平均(32.8±5.4)周。
2.1 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度試驗組小于對照組,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明新型防旋支具確實改善了骨折的旋轉(zhuǎn)對位。見表1。
表1 兩組患者骨折旋轉(zhuǎn)移位角度比較(±s)Tab.1 Comparison of rotation angle of fracture of patients between two groups(±s)
表1 兩組患者骨折旋轉(zhuǎn)移位角度比較(±s)Tab.1 Comparison of rotation angle of fracture of patients between two groups(±s)
注:與對照組比較,*P<0.05。
骨折旋轉(zhuǎn)移位角度(°)試驗組 32 24.83±1.05 27.25±1.04 3.25±0.84*對照組 32 23.71±1.02 30.36±0.83 6.43±0.91組別 例數(shù) 健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角(°)患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角(°)
2.2 VAS疼痛評分 根據(jù)重復測量方差分析,入院時及牽引術(shù)后14 d VAS疼痛評分試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);牽引術(shù)后 1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d VAS疼痛評分試驗組均低于對照組,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明新型防旋支具能減輕患者急性期疼痛。見表2。
表2 兩組患者VAS疼痛評分比較(±s)Tab.2 Comparison of pain VAS scores of patients between two groups(±s) 分
表2 兩組患者VAS疼痛評分比較(±s)Tab.2 Comparison of pain VAS scores of patients between two groups(±s) 分
注:與對照組比較,*P<0.05。
組別 例數(shù) 入院時 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d試驗組 32 5.83±1.05 6.07±1.03*5.24±1.14*4.15±0.91*3.15±0.85對照組 32 5.71±1.02 7.43±1.15 6.45±0.99 4.96±0.76 3.35±0.92
2.3 舒適度GCQ評分 問卷有效回收率100%,試驗組舒適度總分和其中的生理、心理精神維度得分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明新型防旋支具可以減輕患者痛苦,增進軀體和心理上的舒適感。見表3。
表3 兩組患者舒適度GCQ評分比較(±s)Tab.3 Comparison of comfort GCQ score of patients between two groups(±s) 分
表3 兩組患者舒適度GCQ評分比較(±s)Tab.3 Comparison of comfort GCQ score of patients between two groups(±s) 分
注:與對照組比較,*P<0.05。
組別 例數(shù) 總分 生理 心理精神 社會 環(huán)境試驗組 32 97.75±5.37*27.34±2.80*27.69±3.09*21.34±1.29 21.36±1.31對照組 32 85.56±4.00 20.86±1.88 20.72±1.61 21.65±1.38 21.90±1.51
2.4 骨折愈合時間 所有病例骨折均達到臨床愈合標準。試驗組骨折愈合時間(19.3±3.6)周,對照組骨折愈合時間(25.8±3.2)周,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明應用新型防旋支具可促進骨折愈合。
2.5 肢體功能Johner-Wruhs評分 試驗組優(yōu)良率84.4%,對照組優(yōu)良率62.5%,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明新型防旋支具可促進肢體功能的康復。見表4。
表4 兩組肢體功能Johner-Wruhs評分比較Tab.4 Comparison of Johner-Wruhs score of limb function of patients between two groups 例
2.6 并發(fā)癥 治療期間試驗組患者出現(xiàn)牽引部位感染3例,足跟部壓瘡2例,并發(fā)癥發(fā)生率15.6%;對照組出現(xiàn)牽引部位感染4例,足跟部壓瘡2例,并發(fā)癥發(fā)生率18.8%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
目前生物學接骨術(shù)(BO)理念已成為國內(nèi)外骨科領(lǐng)域的共識[7],骨折治療已進入強調(diào)間接復位、微創(chuàng)接骨、橋接固定的生物學固定時代。中醫(yī)學在骨折治療方面積累了豐富而有效的臨床經(jīng)驗,運用中醫(yī)手法整復,聯(lián)合小夾板有效固定,結(jié)合西醫(yī)骨牽引技術(shù),強調(diào)筋骨并重,內(nèi)外兼治[8-9],動靜結(jié)合,辨證施治,與BO理念殊途同歸,能保護骨折斷端周圍軟組織及血運,為骨折愈合創(chuàng)造有利的條件,方法簡便有效。對于少年兒童的青枝骨折、橫行骨折、短斜形骨折,以及經(jīng)牽引手法整復、夾板固定后相對穩(wěn)定的成人骨折具有良好臨床療效。
脛腓骨骨折治療的目的是獲得脛骨骨干良好力線和旋轉(zhuǎn)對位,恢復骨干初始長度。然而由于局部解剖生理特點,脛腓骨骨折后斷端往往呈旋轉(zhuǎn)狀態(tài),如不能得到及時有效的糾正,容易造成骨折畸形愈合[10]。據(jù)報道脛腓骨骨折經(jīng)閉合復位鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生率高達50%[11],保守治療發(fā)生率更高,已成為臨床亟待解決的問題。脛骨扭轉(zhuǎn)角是評估骨折旋轉(zhuǎn)角度的相對客觀的一項指標,是指踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸相對于近端膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸在橫截面上繞脛骨縱軸的生理性扭轉(zhuǎn)程度,能反映脛骨遠端相對于脛骨近端的旋轉(zhuǎn)程度。
筆者基于臨床實踐,設(shè)計新型防旋支具,外形呈鞋套狀,由鞋底、固定翼(鞋幫)、固定帶3部分組成,根據(jù)患者足部號碼的大小分為大、中、小3種型號,不分左右腳。鞋底部以可塑性硬彈性材料為支撐,外裹以軟墊,足趾與足跟處無覆蓋物,鞋底外層后段近足跟處內(nèi)、外側(cè)各固定一個固定搭扣,鞋底中段有兩個近似半橢圓形固定翼,以包覆足背部,同時在鞋底下方部尚有1條長約150 cm固定帶,一端配有與鞋底部搭扣配套的吻合不銹鋼搭扣,另一端為自粘粘扣,固定帶寬度以可以穿過固定翼上的塑料扣環(huán)為準。支具的詳細結(jié)構(gòu)見圖1。
圖1 新型防旋支具結(jié)構(gòu)示意圖Fig.1 Schematic diagram of the new type of anti-rotation orthosis
在應用新型防旋支具時,選擇合適型號置于患肢足部,根據(jù)肢體旋轉(zhuǎn)的方向確定固定帶在支具底部的位置:遠心骨折端向外旋,則固定帶一端與支具底部外層的外側(cè)方固定搭扣咬合固定;遠心骨折端向內(nèi)旋,則固定帶一端與支具底部外層的內(nèi)側(cè)方固定搭扣咬合固定。固定帶由旋轉(zhuǎn)側(cè)方向前經(jīng)過足背,由對側(cè)固定翼的扣環(huán)從外而內(nèi)穿過固定環(huán),再從內(nèi)而外穿過對側(cè)固定環(huán),之后反折固定帶,反方向固定于肢體旋轉(zhuǎn)對側(cè)牽引床床尾豎杠上,通過反向牽拉力對抗遠折端的旋轉(zhuǎn)力,使遠折端處于中立位。使用過程中,護理人員應協(xié)助調(diào)整好肢體位置,保持良好牽引力線。支具臨床應用見圖2。
通過研究發(fā)現(xiàn),使用新型防旋支具,中西醫(yī)結(jié)合保守治療脛腓骨骨折,可以通過固定帶的牽拉作用,有效維持足部的中立位及牽引力線,幫助矯正骨折旋轉(zhuǎn)移位,減輕早期疼痛,促進骨折愈合,有利于患肢功能康復,提升患者整體的舒適感受和滿意度。該支具暴露足趾及足跟部位,利于治療過程中觀察末梢血運及對牽引眼部位定期換藥,不增加并發(fā)癥的發(fā)生率,減少護理人員的工作負擔,操作簡便,費用低廉,是一種安全有效的方法,值得臨床推廣應用。16-24.
圖2 新型防旋支具的臨床應用Fig.2 Clinical application of the new type of anti-rotation orthosis