陸 娜 ，劉亞北 ，張 潔，萬春友

（1.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

脛腓骨骨折是臨床最常見的長管狀骨骨折，多因意外事故中肢體受到高能量沖擊而引發(fā)，常伴有嚴重軟組織損傷。臨床治療的目標是恢復骨骼初始長度，獲得以軸線和旋轉(zhuǎn)對位為前提的骨性愈合[1]，關(guān)鍵在于正確平衡血供、力學與生物學三者之間的關(guān)系，根據(jù)骨折類型，軟組織損傷程度等多方面因素制定個體化治療策略。

目前治療脛腓骨骨折的方法包括手術(shù)和非手術(shù)兩種。前者一般采用鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或支架外固定，能達到骨折良好復位，可靠固定，早期功能康復的效果，也是臨床應用最廣泛的治療方式，但手術(shù)費用昂貴，且作為一種醫(yī)源性應激因素，可能加重骨斷端周圍的血運破壞，對患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)均可能產(chǎn)生不利影響，存在傷口感染、骨折延遲愈合或不愈合等風險。跟骨牽引術(shù)配合中醫(yī)正骨及小夾板外固定技術(shù)[2]，輔以中藥外敷內(nèi)服，分期辨證施治[3]，保守治療脛腓骨骨折，有利于骨折的愈合和功能的康復，且能避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。但在臨床應用過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。通過調(diào)整跟骨牽引的方向及質(zhì)量，可以較好的糾正骨折軸向移位，小夾板固定則可以改善骨折側(cè)方移位，但均難以維持良好的旋轉(zhuǎn)對位。

為解決這一難題，筆者自2015年9月起采用自行設(shè)計的新型防旋支具（專利號：ZL201620192236.4），應用于脛腓骨骨折中西醫(yī)結(jié)合保守治療，以糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年9月—2017年1月在本科行保守治療的脛腓骨骨折患者64例，采用隨機數(shù)字表法隨機分成試驗組和對照組。其中試驗組患者32例，男 23例，女 9例，平均年齡（44.2±8.3）歲，按照AO標準分型：A型15例，B型10例，C型7例。對照組患者32例，男25例，女7例，平均年齡（46.9±9.2）歲，按照AO標準分型：A型16例，B型9例，C型7例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 1）外傷所致的脛腓骨骨折。2）拒絕手術(shù)要求保守治療。3）思維及溝通能力正常。4）受傷前患肢功能正常，營養(yǎng)良好。5）年齡18～65歲，居住本地，可以接受定期隨訪。

1.2.2 排除標準 1）患有糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、中風偏癱及嚴重心肺功能不全患者。2）病理性骨折患者。3）精神障礙者。

1.3 方法 所有患者均采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療方案：入院后局麻下行跟骨牽引術(shù)，采用中醫(yī)正骨手法復位，并以小夾板外固定。試驗組患者使用新型防旋支具，對照組患者在牽引弓的兩側(cè)分別墊軟墊防旋。根據(jù)復查X線片調(diào)整牽引及夾板，直至達到骨折功能復位。3周后去除跟骨牽引，單純用小夾板固定。待骨折達到臨床愈合標準后拆除夾板。所有患者治療期間均采用相同的物理治療及用藥方案，即在骨折的早、中期采用院內(nèi)制劑沖和膏局部外敷，舒筋定痛膠囊內(nèi)服，行氣活血，散瘀止痛，消腫續(xù)筋治療，骨折后期采用院內(nèi)制劑蘇氏接骨膠囊內(nèi)服，祛瘀生新，補養(yǎng)肝腎，強筋健骨。由兩位經(jīng)過培訓的責任護士執(zhí)行臨床觀察，進行健康教育，指導功能鍛煉，完成問卷調(diào)查，協(xié)助隨訪工作。

1.4 觀察指標

1.4.1 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度 去除跟骨牽引后行計算機斷層掃描（CT）測量雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角，脛骨近端參考線選擇髁部最寬橫截面的后髁切線，遠端參考線選擇經(jīng)脛骨穹隆橫截面內(nèi)外踝最高點連線，測定這兩條線的垂直線之間的夾角。根據(jù)正常人雙下肢解剖呈鏡像對稱的特點，將患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角與健側(cè)相比較，即可評估骨折的旋轉(zhuǎn)移位角度。

1.4.2 VAS疼痛評分 疼痛評價分別在患者入院時、跟骨牽引術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d進行VAS疼痛評分[4]。

1.4.3 舒適度評價 應用中文簡化版Kolcaba舒適狀況量表（GCQ）[5]，于患者牽引術(shù)后第7天發(fā)放。該問卷包括4個維度（生理、心理精神、社會、環(huán)境），共28項，采用Likert Scale 1～4級評分法，得分越高提示舒適感越強。

1.4.4 隨訪 記錄骨折愈合時間、并發(fā)癥情況采用Johner-Wruhs評分系統(tǒng)[6]對患肢功能進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）進行描述，組間資料比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全部患者均得到完整隨訪，隨訪時間19～46周，平均（32.8±5.4）周。

2.1 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度 骨折旋轉(zhuǎn)移位角度試驗組小于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明新型防旋支具確實改善了骨折的旋轉(zhuǎn)對位。見表1。

表1 兩組患者骨折旋轉(zhuǎn)移位角度比較（±s）Tab.1 Comparison of rotation angle of fracture of patients between two groups（±s）

表1 兩組患者骨折旋轉(zhuǎn)移位角度比較（±s）Tab.1 Comparison of rotation angle of fracture of patients between two groups（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

骨折旋轉(zhuǎn)移位角度（°）試驗組 32 24.83±1.05 27.25±1.04 3.25±0.84*對照組 32 23.71±1.02 30.36±0.83 6.43±0.91組別 例數(shù) 健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角（°）患側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角（°）

2.2 VAS疼痛評分 根據(jù)重復測量方差分析，入院時及牽引術(shù)后14 d VAS疼痛評分試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；牽引術(shù)后 1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d VAS疼痛評分試驗組均低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明新型防旋支具能減輕患者急性期疼痛。見表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評分比較（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS scores of patients between two groups（±s） 分

表2 兩組患者VAS疼痛評分比較（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS scores of patients between two groups（±s） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 入院時 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d試驗組 32 5.83±1.05 6.07±1.03*5.24±1.14*4.15±0.91*3.15±0.85對照組 32 5.71±1.02 7.43±1.15 6.45±0.99 4.96±0.76 3.35±0.92

2.3 舒適度GCQ評分 問卷有效回收率100%，試驗組舒適度總分和其中的生理、心理精神維度得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明新型防旋支具可以減輕患者痛苦，增進軀體和心理上的舒適感。見表3。

表3 兩組患者舒適度GCQ評分比較（±s）Tab.3 Comparison of comfort GCQ score of patients between two groups（±s） 分

表3 兩組患者舒適度GCQ評分比較（±s）Tab.3 Comparison of comfort GCQ score of patients between two groups（±s） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 總分 生理 心理精神 社會 環(huán)境試驗組 32 97.75±5.37*27.34±2.80*27.69±3.09*21.34±1.29 21.36±1.31對照組 32 85.56±4.00 20.86±1.88 20.72±1.61 21.65±1.38 21.90±1.51

2.4 骨折愈合時間 所有病例骨折均達到臨床愈合標準。試驗組骨折愈合時間（19.3±3.6）周，對照組骨折愈合時間（25.8±3.2）周，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明應用新型防旋支具可促進骨折愈合。

2.5 肢體功能Johner-Wruhs評分 試驗組優(yōu)良率84.4%，對照組優(yōu)良率62.5%，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明新型防旋支具可促進肢體功能的康復。見表4。

表4 兩組肢體功能Johner-Wruhs評分比較Tab.4 Comparison of Johner-Wruhs score of limb function of patients between two groups 例

2.6 并發(fā)癥 治療期間試驗組患者出現(xiàn)牽引部位感染3例，足跟部壓瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率15.6%；對照組出現(xiàn)牽引部位感染4例，足跟部壓瘡2例，并發(fā)癥發(fā)生率18.8%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前生物學接骨術(shù)（BO）理念已成為國內(nèi)外骨科領(lǐng)域的共識[7]，骨折治療已進入強調(diào)間接復位、微創(chuàng)接骨、橋接固定的生物學固定時代。中醫(yī)學在骨折治療方面積累了豐富而有效的臨床經(jīng)驗，運用中醫(yī)手法整復，聯(lián)合小夾板有效固定，結(jié)合西醫(yī)骨牽引技術(shù)，強調(diào)筋骨并重，內(nèi)外兼治[8-9]，動靜結(jié)合，辨證施治，與BO理念殊途同歸，能保護骨折斷端周圍軟組織及血運，為骨折愈合創(chuàng)造有利的條件，方法簡便有效。對于少年兒童的青枝骨折、橫行骨折、短斜形骨折，以及經(jīng)牽引手法整復、夾板固定后相對穩(wěn)定的成人骨折具有良好臨床療效。

脛腓骨骨折治療的目的是獲得脛骨骨干良好力線和旋轉(zhuǎn)對位，恢復骨干初始長度。然而由于局部解剖生理特點，脛腓骨骨折后斷端往往呈旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，如不能得到及時有效的糾正，容易造成骨折畸形愈合[10]。據(jù)報道脛腓骨骨折經(jīng)閉合復位鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生率高達50%[11]，保守治療發(fā)生率更高，已成為臨床亟待解決的問題。脛骨扭轉(zhuǎn)角是評估骨折旋轉(zhuǎn)角度的相對客觀的一項指標，是指踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸相對于近端膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸在橫截面上繞脛骨縱軸的生理性扭轉(zhuǎn)程度，能反映脛骨遠端相對于脛骨近端的旋轉(zhuǎn)程度。

筆者基于臨床實踐，設(shè)計新型防旋支具，外形呈鞋套狀，由鞋底、固定翼（鞋幫）、固定帶3部分組成，根據(jù)患者足部號碼的大小分為大、中、小3種型號，不分左右腳。鞋底部以可塑性硬彈性材料為支撐，外裹以軟墊，足趾與足跟處無覆蓋物，鞋底外層后段近足跟處內(nèi)、外側(cè)各固定一個固定搭扣，鞋底中段有兩個近似半橢圓形固定翼，以包覆足背部，同時在鞋底下方部尚有1條長約150 cm固定帶，一端配有與鞋底部搭扣配套的吻合不銹鋼搭扣，另一端為自粘粘扣，固定帶寬度以可以穿過固定翼上的塑料扣環(huán)為準。支具的詳細結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 新型防旋支具結(jié)構(gòu)示意圖Fig.1 Schematic diagram of the new type of anti-rotation orthosis

在應用新型防旋支具時，選擇合適型號置于患肢足部，根據(jù)肢體旋轉(zhuǎn)的方向確定固定帶在支具底部的位置：遠心骨折端向外旋，則固定帶一端與支具底部外層的外側(cè)方固定搭扣咬合固定；遠心骨折端向內(nèi)旋，則固定帶一端與支具底部外層的內(nèi)側(cè)方固定搭扣咬合固定。固定帶由旋轉(zhuǎn)側(cè)方向前經(jīng)過足背，由對側(cè)固定翼的扣環(huán)從外而內(nèi)穿過固定環(huán)，再從內(nèi)而外穿過對側(cè)固定環(huán)，之后反折固定帶，反方向固定于肢體旋轉(zhuǎn)對側(cè)牽引床床尾豎杠上，通過反向牽拉力對抗遠折端的旋轉(zhuǎn)力，使遠折端處于中立位。使用過程中，護理人員應協(xié)助調(diào)整好肢體位置，保持良好牽引力線。支具臨床應用見圖2。

通過研究發(fā)現(xiàn)，使用新型防旋支具，中西醫(yī)結(jié)合保守治療脛腓骨骨折，可以通過固定帶的牽拉作用，有效維持足部的中立位及牽引力線，幫助矯正骨折旋轉(zhuǎn)移位，減輕早期疼痛，促進骨折愈合，有利于患肢功能康復，提升患者整體的舒適感受和滿意度。該支具暴露足趾及足跟部位，利于治療過程中觀察末梢血運及對牽引眼部位定期換藥，不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減少護理人員的工作負擔，操作簡便，費用低廉，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應用。16-24.

圖2 新型防旋支具的臨床應用Fig.2 Clinical application of the new type of anti-rotation orthosis