王 靜，劉 靜，曲紅衛(wèi)，慕建寧，盧占斌

（西安高新醫(yī)院婦科，西安 710075）

宮頸癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、隱匿性強(qiáng)、治療難度大及病死率高等諸多特點(diǎn)[1-2]。手術(shù)切除是宮頸癌最常見的治療方法，然而由于該疾病的早期診斷難度較大，故多數(shù)患者確診時(shí)已處于局部晚期階段，此時(shí)患者手術(shù)切除難度大，預(yù)后不佳[3-4]。老年人是局部晚期宮頸癌的高危人群，體質(zhì)較弱、常合并基礎(chǔ)疾病且器官生理功能衰退，多無(wú)法耐受手術(shù)治療[5]。因此，如何對(duì)該部分不可切除的老年局部晚期宮頸癌進(jìn)行有效治療是臨床亟需解決的重大課題。目前，臨床多采用同步放化療對(duì)不可切除的晚期宮頸癌進(jìn)行治療，然而對(duì)于老年患者而言，常規(guī)放療同步化療仍存在不良反應(yīng)較大等不足，還需優(yōu)化治療[6]。本研究組采用消癌平片聯(lián)合CT引導(dǎo)的三維插植腔內(nèi)后裝放療同步化療治療不可切除的老年局部晚期宮頸癌，期望為該疾病的治療提供新的思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年5月—2014年5月收治的162例不可切除的老年局部晚期宮頸癌患者納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組81例。2組患者一般資料均基本一致，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）通過計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查，結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果，診斷為宮頸癌的患者；2）根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)IGO分期為ⅢA、ⅢB及ⅣA期的初治患者；3）預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月且年齡≥60歲的患者；4）年齡為60～75歲的老年患者；5）無(wú)手術(shù)指征、因身體原因無(wú)法接受手術(shù)治療或自身不愿意接受手術(shù)治療的患者；6）需進(jìn)行同步放化療的患者；7）由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本人及直系親屬均同意參與本項(xiàng)目且簽署相關(guān)知情同意書的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）同時(shí)患有嚴(yán)重自身免疫性疾病、嚴(yán)重精神病、嚴(yán)重心血管疾病及嚴(yán)重肝腎損傷的患者；2）具有放化療禁忌癥的患者；3）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；4）藥物嚴(yán)重過敏的患者。

表1 2組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients 例

1.4 治療方法 對(duì)照組患者均進(jìn)行體外照射及CT引導(dǎo)的三維插植腔內(nèi)后裝放療同步化療進(jìn)行治療 采用熱塑體模在患者仰臥位時(shí)固定體位，并訓(xùn)練患者憋尿來(lái)控制膀胱的充盈程度。利用CT模擬機(jī)對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行定位，掃描范圍從坐骨結(jié)節(jié)下2cm至第3腰椎，掃描層厚5 mm，詳細(xì)勾畫病灶區(qū)域及宮頸旁組織侵犯區(qū)域。病灶及腫瘤侵犯以下3 cm正常陰道組織為臨床靶體積（CTV），設(shè)置CTV+5 mm邊界為計(jì)劃照射靶體積（PTV）。對(duì)患者進(jìn)行三維適形調(diào)強(qiáng)放療治療，1.8 Gy/次，4次/周，外放射治療總劑量為50.4 Gy/28次/（7周），在外照射40 Gy/20次（5周）后開始進(jìn)行CT引導(dǎo)的三維插植腔內(nèi)后裝放療，1次/周，600 cGy/次，共治療 7次。每次后裝放療前引導(dǎo)患者排空膀胱，并放置宮腔及陰道穹隆施源器（荷蘭核通公司）后進(jìn)行CT掃描定位，利用Oncentra master治療計(jì)劃系統(tǒng)在三維方向上對(duì)治療方案進(jìn)行優(yōu)化，總放療時(shí)間為12周。同期給予順鉑進(jìn)行單藥化療，劑量為40 mg/m2，1次/周，化療前均進(jìn)行血常規(guī)檢查，若出現(xiàn)中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常時(shí)需給予常規(guī)支持治療。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，于同步放化療的第1天開始口服給予消癌平片（四川國(guó)康藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字Z20053686；批號(hào)：2011072109 及 2013021476；規(guī)格：每片0.3 g），8片/次，每日3次，總治療時(shí)間與對(duì)照組均為12周。

1.5 近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后，根據(jù)實(shí)體瘤療效統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，采用MRI評(píng)價(jià)2組患者的近期療效，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進(jìn)展（PD）?？傆行?（CR數(shù)+PR數(shù)）/總數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo) 1）治療期間，密切觀察2組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要觀察項(xiàng)目包括腹痛腹瀉、惡心嘔吐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板降低、肝功能損傷、放射性直腸損傷、放射性膀胱損傷及血紅蛋白降低等。2）治療前及治療后，收集患者靜脈血，檢測(cè)其中免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白 A（IgA）、分化簇3+（CD3+）、分化簇4+（CD4+）及分化簇8+（CD8+）等免疫功能指標(biāo)含量。

1.7 遠(yuǎn)期療效觀察 治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行為期3 a的隨訪，每次隨訪的間隔為3個(gè)月，隨訪方式為電話隨訪、門診隨訪及上門隨訪，隨訪期間需督促患者定期復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患者治療1、2、3 a的生存率、無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）和總生存時(shí)間（OS）。其中PFS指的是自治療起始至全身任何部位均出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展所經(jīng)歷的總時(shí)間，OS則指的是自治療起始至患者死亡的時(shí)間。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)率的比較；計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 本研究治療過程中，觀察組出現(xiàn)6例無(wú)效病例，其中2例自愿退出，1例死亡，3例自行中斷治療，總有效病例為75例；對(duì)照組則出現(xiàn)5例無(wú)效病例，其中3例自愿退出，1例自行中斷治療，1例更換治療方案，總有效病例為76例。治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組近期療效比較Tab.2 Comparison of recent effect between two groups 例

2.2 毒副作用比較 為期12周的放療同步化療中，觀察組腹痛腹瀉、惡心嘔吐、肝功能損傷、放射性直腸損傷及血紅蛋白降低等毒副作用發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而白細(xì)胞計(jì)數(shù)低、血小板降低及放射性膀胱損傷則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 免疫功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者IgG、IgA、CD3+、CD4+及 CD8+均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，觀察組上述指標(biāo)均顯著增高，對(duì)照組則顯著降低，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 遠(yuǎn)期療效比較 觀察組患者隨訪期間出現(xiàn)5例無(wú)效病例，其中2例為患者自愿退出、3例為患者失去聯(lián)系；對(duì)照組患者隨訪期間出現(xiàn)7例無(wú)效病例，其中5例為患者自愿退出、2例為患者失去聯(lián)系。觀察組與對(duì)照組遠(yuǎn)期療效觀察中有效病例分別為70例和69例。隨訪期間，觀察組1 a生存率、2 a生存率、3 a生存率、平均PFS及平均OS均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅老年人群的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但由于該疾病隱匿性較強(qiáng)，部分患者確診時(shí)已處于局部晚期階段[8-9]。另由于老年人體質(zhì)較差，對(duì)手術(shù)的耐受性較低，故超過39%的老年宮頸癌局部晚期患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療[10]。目前，以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療是該部分無(wú)法手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其中放療主要為外照射加二維腔內(nèi)后裝治療，盡管上述治療方法對(duì)于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間等方面具有一定的效果，但對(duì)于部分患者而言療效仍不夠明顯，此時(shí)患者生活質(zhì)量較差[11]。因此，如何進(jìn)一步提高老年局部晚期宮頸癌治療效果是廣大臨床醫(yī)師亟需解決的重大課題。

近年來(lái)，隨著放療設(shè)備及計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，外照射聯(lián)合基于CT引導(dǎo)下的三維插植腔內(nèi)后裝放療已在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。與傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝放療相比，三維插植腔內(nèi)后裝放療可在三維方向上評(píng)價(jià)腫瘤靶區(qū)的形狀、體積與走勢(shì)，并對(duì)近距離放療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，從而能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)出靶區(qū)及危及器官的放療劑量，在使病灶得到較高照射劑量的同時(shí)，有效的保護(hù)周圍的正常組織，并更好的解決了二維放療計(jì)劃中難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)劑量分布等問題[12-13]。盡管與常規(guī)后裝放療相比較，三維插植腔內(nèi)后裝放療的不良反應(yīng)已顯著減輕，然而對(duì)于部分老年患者而言，該技術(shù)治療后的毒副作用仍較大，還需要進(jìn)一步優(yōu)化治療。

諸多臨床研究結(jié)果顯示，宮頸癌的發(fā)生與患者免疫系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及基因表達(dá)調(diào)節(jié)均存在較強(qiáng)的聯(lián)系，而中醫(yī)學(xué)治療宮頸癌可通過對(duì)患者各個(gè)不同系統(tǒng)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)來(lái)提高療效，故其在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[14]。消癌平片是臨床常用的抗癌中藥制劑，主要由烏骨藤組成，具有抗腫瘤、抗炎及平喘等功效，主要用于治療宮頸癌、白血病、食道癌、胃癌、肺癌及大腸癌等多種惡性腫瘤，亦可用于配合放療、化療及手術(shù)后治療?，F(xiàn)代藥學(xué)研究結(jié)果表明，方中主要成分烏骨藤水提取物具有較好的誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、防止腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)及提高機(jī)體免疫力等藥理作用[15]。為此，本研究采用消癌平片聯(lián)合CT引導(dǎo)下的三維插植腔內(nèi)后裝放療同步化療治療老年局部晚期宮頸癌，期望為該疾病的優(yōu)化治療提供一定的依據(jù)。

表3 兩組毒副作用比較Tab.3 Comparison of toxic and side-effect between two groups 例（%）

表4 兩組免疫功能指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of immune function index between two groups（±s）

表4 兩組免疫功能指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of immune function index between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別時(shí)間例數(shù)IgG（g/L）IgA（g/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）觀察組 治療前 75 7.75±0.81 1.14±0.19 41.45±4.21 32.45±3.45 26.51±2.45治療后 75 19.34±1.57*# 4.56±0.46*# 67.67±6.67*# 49.17±4.98*# 48.16±4.83對(duì)照組 治療前 76 7.89±0.83 1.15±0.18 42.42±4.45 32.53±4.41 25.87±2.54治療后 76 5.16±0.54* 0.76±0.06* 31.47±3.13* 17.35±1.64* 16.53±5.23

表5 兩組遠(yuǎn)期療效比較Tab.5 Comparison of long-term effect between two groups

在本研究中，觀察組近期療效總有效率明顯高于對(duì)照組，而治療期間腹痛腹瀉、惡心嘔吐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板降低、肝功能損傷、放射性直腸損傷、放射性膀胱損傷及血紅蛋白降低等毒副作用發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示消癌平片可提高治療效果，改善治療期間出現(xiàn)的毒副作用。深入研究結(jié)果表明，觀察組 IgG、IgA、CD3+、CD4+及 CD8+等免疫功能指標(biāo)含量均明顯高于對(duì)照組，提示消癌平片可顯著提高宮頸癌患者免疫力，該作用可能是觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組、毒副作用輕于對(duì)照組的主要機(jī)制。遠(yuǎn)期療效觀察結(jié)果表明，觀察組1 a生存率、2 a生存率、3 a生存率、平均PFS及平均OS均顯著高于對(duì)照組，提示消癌平片能夠有效延長(zhǎng)老年局部晚期宮頸癌患者生存時(shí)間。

綜上所述，消癌平片聯(lián)合CT引導(dǎo)下的三維插植腔內(nèi)后裝放療同步化療治療老年局部晚期宮頸癌療效確切，能夠有效改善同步放化療中毒副作用、提高患者免疫力、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，值得進(jìn)行深入研究。