黃 山，劉納文 ，于 雷 ，張 莉，王彥歐

（1.天津市第一中心醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300192；2.天津市第一中心醫(yī)院體檢科，天津 300192）

糖尿病前期是由正常糖代謝狀態(tài)進(jìn)展為糖尿病的一個(gè)特殊階段。2007—2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）在中國(guó)部分地區(qū)開(kāi)展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷[1]。糖尿病前期是2型糖尿?。═2DM）發(fā)展的可逆期，是需要進(jìn)行干預(yù)治療以預(yù)防發(fā)展為T(mén)2DM的重要階段。通過(guò)我們查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期人群的證素辨證研究尚屬空白階段。近年來(lái)，中醫(yī)“證素辨證”不斷發(fā)展完善?！白C素”是“證候要素”的簡(jiǎn)稱，是證候辨識(shí)的病變本質(zhì)，規(guī)避了其他各辨證分型方法相互錯(cuò)雜的弊端，使辨證更加精準(zhǔn)。本研究探討糖尿病前期人群的證素特點(diǎn)，對(duì)明確糖尿病前期的易患因素，認(rèn)清疾病本質(zhì)，指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證施治具有重要的意義。

1 研究資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合ADA糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括空腹血糖受損（IFG）和/或糖耐量減低（IGT）：空腹血糖（IFG）≥5.6 mmol/L且＜7.0 mmol/L；IGT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），糖負(fù)荷后2 h靜脈血漿葡萄糖≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）年齡在20～80歲之間。3）知情同意并配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、資料不全的患者。2）不能或不愿配合調(diào)查者。3）經(jīng)充分解釋后不能正確理解和回答問(wèn)卷者。4）合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者。

1.3 研究對(duì)象 2016年1—12月期間在天津市一中心醫(yī)院進(jìn)行體檢的20～79歲天津市常住居民（居住5年以上），經(jīng)化驗(yàn)檢查后確診為糖尿病前期的患者共500例，填寫(xiě)中醫(yī)證素調(diào)查問(wèn)卷，剔除填寫(xiě)信息不全及中醫(yī)證素?zé)o意義者，最終共納入分析486例。

2 研究方法

2.1 一般項(xiàng)目采集 一般信息包括：姓名、性別、年齡、病程、并發(fā)癥；常規(guī)人體測(cè)量指標(biāo)：身高（cm）、體重（kg），并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

2.2 證素判定及提取 參照朱文鋒教授《證素辨證學(xué)》[3]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，對(duì)入選患者的四診信息進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范和量化評(píng)分，制定本研究的四診資料采集表。每項(xiàng)四診信息分為輕、中、重三級(jí)，分別標(biāo)記為：1、2、3，無(wú)癥狀者不作標(biāo)記。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員利用采集表對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象的一般情況和四診信息進(jìn)行采集填寫(xiě)，經(jīng)負(fù)責(zé)人員審核后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。證素提取參照據(jù)朱文鋒教授的《證素辨證學(xué)》中提供的證候辨證素量表，涉及證候637個(gè)；參考朱文鋒教授擬定的53個(gè)證素；600個(gè)常見(jiàn)臨床癥狀。通過(guò)確定各項(xiàng)癥狀，確定各證素權(quán)值，利用積分法和閾值法確定證素：以70作為通用閾值，即各癥狀辨證要素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過(guò)70時(shí)，即可診為辨證要素。積分時(shí)：如果癥狀重，其定量診斷值乘1.5，如果癥狀輕，其定量診斷值乘0.7。之后將每位患者的每個(gè)證候在各證素的診斷值求和，得出每一證素的積分。具體積分分級(jí)為：當(dāng)積分＜70時(shí)，則為基本無(wú)病理變化的0級(jí)；當(dāng)積分范圍在70≤積分＜100時(shí)，則為有輕度病理變化的Ⅰ級(jí)；當(dāng)積分范圍在100≤積分＜150時(shí)，則為有中度病理變化的Ⅱ級(jí)；當(dāng)積分≥150時(shí)，則為有嚴(yán)重病理變化的Ⅲ級(jí)。對(duì)采集的四診資料進(jìn)行分析，得出研究對(duì)象的病位、病性證素。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組比較用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

3 研究結(jié)果

3.1 一般情況 本研究最終納入486例糖尿病前期者，其中男267例（54.94%），女219例（45.06%）。平均年齡（52.08±13.95）歲，青年人（＜45歲）150例（30.86%），中年人（45～60歲）182例（37.45%），老年人（61～80歲）154例（31.69%）。

3.2 體重指數(shù)情況 體質(zhì)量以超重最多見(jiàn)，共200例（41.15%），其次為肥胖病例，為 165例（33.95%），超重和肥胖比例較高，占75.10%。兩組在BMI情況上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=69.162，P＜0.01）。

3.3 證素情況

3.3.1 病位證素分布 將病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統(tǒng)計(jì)分析，共納入病位證素15個(gè)，頻率分布詳見(jiàn)表1。結(jié)果顯示：脾174（35.80%）為最主要的病位證素，其次為腎 164（33.74%）、肝 126（25.93%）、胃 100（20.58%）、肺 43（8.85%）等，其中脾、腎、肝、胃病位證素明顯高于其他病位證素，見(jiàn)表1。

3.3.2 病性證素分布 將病性證素的診斷閾值為≥70的患者納入統(tǒng)計(jì)分析，共納入實(shí)證證素13個(gè)（其中水停、閉、暑、動(dòng)風(fēng)、血寒、瘀、膿、蟲(chóng)積、毒、外風(fēng)診斷閾值≥70的患者數(shù)是0），虛證證素9個(gè)（其中氣脫、陽(yáng)浮、亡陰、脫診斷閾值≥70的患者數(shù)是0）。結(jié)果表明：1）濕184（37.86%）為最主要實(shí)性證素，其次為：痰 142（36.79%）、氣滯 133（27.37%）、熱 105（21.60%）、燥92（18.93%），明顯高于其他實(shí)性病位證素。2）氣虛253（52.06%）為最主要虛性證素，其次為陰虛 206（42.39%）、陽(yáng)虛 181（37.24%）、血虛 117（24.07%）。頻率分布詳見(jiàn)表2。

表1 486例糖尿病前期人群的病位證素頻率分布Tab.1 Frequency distribution of atopic syndrome in 486 patients with prediabetes

表2 486例糖尿病前期人群的病性證素頻率分布Tab.2 Frequency distribution of disease syndrome elements in 486 patients with prediabetes

3.3.3 重要病位證素研究 病位證素中，脾、腎、肝明顯高于其他組證素，將3組證素單獨(dú)進(jìn)行研究，含脾病位證素共174例，含腎病位證素共164例，含肝病位證素共126例。

3.3.3.1 脾組病性證素情況 將脾組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統(tǒng)計(jì)分析，共納入實(shí)性證素12個(gè)，虛性證素8個(gè)。結(jié)果表明：脾組中實(shí)性證素主要為濕 106（60.23%）、痰 74（42.53%），其次為氣滯42（19.54%）、寒 34（19.54%）、熱 20（11.49%）、燥 19（10.92%）等；虛性證素主要為氣虛115（66.09%）、陽(yáng)虛 78（44.83%），其次為陰虛 34（19.54%）、血虛 28（16.09%）等。

3.3.3.2 腎組病性證素情況 將腎組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統(tǒng)計(jì)分析，共納入實(shí)性證素12個(gè)，虛性證素8個(gè)。結(jié)果表明：腎組中實(shí)性證素主要為濕 65（39.63），其次為痰 48（29.27%）、燥 46（28.05%）、氣滯 31（18.90%）、熱 24（14.63%）、血瘀17（10.37%）等，虛性證素主要為氣虛 105（64.02%）、陽(yáng)虛 90（54.88%），其次為陰虛 81（49.39%）、血虛 56（34.15%）、不固 9（5.49%）等。

3.3.3.3 肝組病性證素情況 將肝組病位證素的診斷閾值≥70的患者納入統(tǒng)計(jì)分析，共納入實(shí)性證素10個(gè)，虛性證素8個(gè)。結(jié)果表明：肝組中實(shí)性證素主要為氣滯70（55.56%），其次為濕、熱、陽(yáng)亢34（26.98%）、燥 21（16.67%）等；虛性證素主要為陰虛76（60.32%）、其次為氣虛46（36.51%）、血虛41（32.54%）、陽(yáng)虛30（23.81%）等。

3.4 重要證素與體重指數(shù)的關(guān)系

3.4.1 重要病位證素與體重指數(shù)的關(guān)系 將含脾病位證素與不含脾病位證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，經(jīng)t檢驗(yàn)，結(jié)果表明：脾病位證素組的BMI、腹圍大于非脾組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 脾證素與BMI、腹圍關(guān)系（±s）Tab.3 Relationship among BMI,abdomind circumference and important pathologic factors（±s）

表3 脾證素與BMI、腹圍關(guān)系（±s）Tab.3 Relationship among BMI,abdomind circumference and important pathologic factors（±s）

注：與非脾組比較，*P<0.01。

組別 例數(shù) BMI 腹圍脾組 174 27.55±5.52* 93.41±12.90*非脾組 312 25.92±3.31 89.63±11.18

將含腎病位證素與不含腎病位證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：兩組間BMI、腹圍間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

將含肝病位證素與不含肝病位證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：兩組間BMI、腹圍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4.2 重要病性證素與體重指數(shù)的關(guān)系 主要的病性證素包括：實(shí)性證素以濕184（37.86%）、痰142（36.79%）所占比例最高；虛性證素以氣虛253（52.06%）、陰虛 206（42.39%）所占比例最高，將濕、痰及氣虛、陰虛作為主要的病性證素進(jìn)行分析。

（1）將含濕證素與不含濕證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：濕證素組BMI、腹圍明顯高于非濕證素組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

（2）將含痰證素與不含痰證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：痰性證素組BMI、及腹圍水平高于非痰組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

（3）將含氣虛證素與不含氣虛證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：氣虛組的BMI、腹圍明顯低于非氣虛組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

（4）將含陰虛證素與不含陰虛證素分為兩組，比較兩組間BMI、腹圍情況，結(jié)果表明：陰虛組的BMI、腹圍要低于非陰虛組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表4 重要病性證素與BMI、腹圍的關(guān)系（±s）Tab.4 Relationship among BMI,abdominal circumference and important pathologic factors（±s）

表4 重要病性證素與BMI、腹圍的關(guān)系（±s）Tab.4 Relationship among BMI,abdominal circumference and important pathologic factors（±s）

注：與非濕組相比較，*P＜0.01；與非痰組相比較，#P＜0.01；與非氣虛組相比較，△P＜0.01；與非陰虛組相比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) BMI 腹圍濕組 184 28.46±5.36* 96.80±12.00*非濕組 302 25.31±2.94 87.44±10.46痰組 142 29.04±3.62# 98.98±11.48#非痰組 344 25.44±4.13 87.63±10.51氣虛組 253 25.93±3.38△ 89.77±11.70△非氣虛組 233 27.12±5.06 92.30±12.10陰虛組 206 25.96±3.37▲ 89.65±11.68▲非陰虛組 286 26.90±4.85 91.97±12.08

4 討論

本研究表明，糖尿病前期的病位主要在脾、腎、肝，與脾腎肝胃等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。發(fā)病主要與濕、痰、氣滯、熱等病理因素相關(guān)，存在自身臟腑氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等不足。將重要病位證素分組討論發(fā)現(xiàn)：脾病位與痰濕、氣虛、陽(yáng)虛關(guān)系密切，脾臟病變多見(jiàn)痰濕，多以氣虛、陽(yáng)虛為表現(xiàn)形式。腎臟病變者同樣多兼夾濕、痰，以陽(yáng)虛、氣虛多見(jiàn)。肝臟病變以氣滯、濕熱等為主要表現(xiàn)，多見(jiàn)陰虛和氣虛。

4.1 糖尿病前期與脾、腎、肝聯(lián)系密切 糖尿病前期在中醫(yī)屬“脾癉”、“消渴”范疇，脾癉多因嗜食肥甘厚味，致使脾臟損傷，進(jìn)而脾運(yùn)化不足，水濕痰濁內(nèi)生，發(fā)為消渴。施今墨[5]教授認(rèn)為消渴多食、多飲、多尿卻消瘦等主要癥狀均與脾胃息息相關(guān)。

另外，腎陰、腎陽(yáng)為陰陽(yáng)之本，滋養(yǎng)和推動(dòng)著五臟六腑。腎精虧虛，則五臟六腑虛弱；腎陰虧虛則燥熱內(nèi)盛，上炎可灼于肺，便見(jiàn)多飲、煩渴，或中灼于脾胃便出現(xiàn)消谷善饑；腎陰腎陽(yáng)虧虛，固攝開(kāi)闔無(wú)權(quán)，便見(jiàn)多尿。

《靈樞·本臟篇》云：“肝脆則善病消癉易傷?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)控機(jī)體的新陳代謝，促進(jìn)全身氣血水液運(yùn)行，保證各臟腑器官的供給。

本研究結(jié)果表明，肝、腎與糖尿病前期聯(lián)系緊密，臨床上治療糖尿病前期亦應(yīng)重視疏肝和益腎。

4.2 痰濕是糖尿病前期重要的病機(jī) 痰濕的產(chǎn)生與現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的改變密切相關(guān)：過(guò)食肥甘厚味，致使脾胃內(nèi)傷，水谷精微難以輸布，水濕運(yùn)化受阻，留滯中焦，日久則釀濕生痰；人們體力勞動(dòng)的人數(shù)和工作量逐漸減少，人體活動(dòng)減少，“久坐傷肉”，“久臥傷氣”，日久可致脾氣虛痰濕內(nèi)生；現(xiàn)代高節(jié)奏、高消費(fèi)的生活，使人們的壓力越來(lái)越大，情志抑郁，而致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾；或思慮過(guò)度，憂思傷脾。在這些綜合因素的作用下，致使脾胃內(nèi)傷，從而使得濕邪內(nèi)阻而生痰濕。痰濕既作為病因，又作為病理產(chǎn)物，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，臨床治療應(yīng)重視健脾化濕。

4.3 肥胖與糖尿病前期痰濕困脾證相互關(guān)聯(lián) 通過(guò)筆者研究發(fā)現(xiàn)，在與糖尿病前期相關(guān)性最密切的脾、腎、肝3種病位證素中，脾臟病變者多肥胖或超重，而肝與腎病變者則并不明顯。當(dāng)脾的運(yùn)化水濕功能減弱，而致水濕不蘊(yùn)，泛溢肌膚，則可能出現(xiàn)水腫或形體肥胖；而脾臟又具有喜燥惡濕的特性，水濕蘊(yùn)脾則會(huì)進(jìn)一步使脾虛加重，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致肥胖加劇。因此筆者認(rèn)為，痰濕困脾是糖尿病前期的核心病機(jī)，又反過(guò)來(lái)加重肥胖的發(fā)展；在治療上既要控制血糖，又要重視減肥減重，酌情健脾化濕。

總之，糖尿病前期人群的中醫(yī)藥治療應(yīng)當(dāng)以健脾化濕，同時(shí)兼顧疏肝、益腎。糖尿病前期由于其病程上具有可逆性，針對(duì)脾、肝、腎等臟腑功能調(diào)節(jié)，針對(duì)濕、痰、氣滯、熱等病理因素進(jìn)行合理的中醫(yī)藥干預(yù)，減輕肥胖，對(duì)延緩病程的進(jìn)展有非常重要的作用。