張希諾 孫祥耀 海涌

隨著人口老齡化，成人退行性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 越來越多地困擾著人們，給患者及其家屬帶來了生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年人群中 ADS 的發(fā)病率達(dá)到 64%～68%[1-2]。Schwab等[3]的一項研究發(fā)現(xiàn)，在 60 歲以上的無癥狀個體中，高達(dá) 68% 的 ADS 隨著年齡的增長而增加，椎間盤伴隨著年齡的增長而退化，最終由于失去了維持脊椎正常序列的能力導(dǎo)致側(cè)凸的進(jìn)一步加重。加重的側(cè)凸和神經(jīng)癥狀常常引發(fā) ADS 患者更嚴(yán)重的背痛[4]。藥物治療和物理治療等非手術(shù)治療一直是ADS 的一線措施，但在保守治療不滿意的情況下還是建議手術(shù)治療[5]。ADS 的手術(shù)治療的主要目的減壓和糾正冠狀面和矢狀面的失平衡[6]。雖然 ADS 長節(jié)段椎體間融合治療能改善疼痛、功能運(yùn)動和生活質(zhì)量[7]，但更復(fù)雜的手術(shù)增加了術(shù)后融合并發(fā)癥和內(nèi)外科并發(fā)癥[8]。ASD 合并有慢性心肺疾病、代謝病、高血壓、吸煙等會使圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率增加[9-10]。國內(nèi)目前缺乏針對內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥危險因素分析?；仡櫺苑治鑫以?2012 年 1 月至 2016 年12 月 105 例行 ADS 手術(shù)患者的資料，旨在了解術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生率及類型，篩選不同類型內(nèi)科并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 診斷為 ADS；( 2 ) 年齡＞45 歲；( 3 ) 影像學(xué)檢查冠狀 Cobb’s 角 ≥ 10°；( 4 )長節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定融合 ≥ 3 個運(yùn)動節(jié)段；( 5 ) 術(shù)后隨訪時間 ≥ 2 年；( 6 ) 完成術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)資料；( 7 ) 完成生活質(zhì)量與功能評估結(jié)果。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰椎既往手術(shù)史；( 2 ) 其它類型的脊柱側(cè)凸 ( 如青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸、強(qiáng)直性脊柱炎和脊柱結(jié)核 )；( 3 ) 嚴(yán)重脊髓損傷史；( 4 ) 脊柱腫瘤。

二、一般資料

本組共納入 105 例，其中男 47 例，女 58 例，平均年齡 ( 61.4±5.0 ) 歲，平均隨訪時間 37.3 個月。平均融合 ( 6.7±1.6 ) 個節(jié)段，椎板減壓術(shù)平均 ( 2.3±0.8 ) 個節(jié)段。術(shù)中出血量平均 ( 1025.3±762.8 ) ml，平均手術(shù)時長 ( 248.8±59.7 ) min。

三、分組方法

本研究收集 ADS 患者矯形術(shù)中、術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥，包括感染并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心肺系統(tǒng)并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。將105 例按照有無并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組 (n＝32 ) 和無并發(fā)癥組 (n＝73 )，再比較兩組的患者一般情況和術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)參數(shù)，最后通過多元 Logistics回歸分析獨(dú)立危險因素。并且，再次將 105 例按照有無感染并發(fā)癥分為有感染組 (n＝16 ) 和無感染組(n＝89 )；按照有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組 (n＝15 ) 和無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組 (n＝90 )；按照有無心肺系統(tǒng)并發(fā)癥分為有心肺系統(tǒng)并發(fā)癥組(n＝12 ) 和無心肺系統(tǒng)并發(fā)癥組 (n＝93 )。不同并發(fā)癥進(jìn)行 3 次分組分別進(jìn)行多元 Logistics 回歸分析。

四、測量指標(biāo)與方法

1. 患者基本情況：手術(shù)年齡、性別、隨訪時間、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )；術(shù)前貧血、糖尿病、高血壓病史；吸煙情況、心臟病史；手術(shù)融合節(jié)段、椎板減壓節(jié)段、手術(shù)時間 ( 切開皮膚至切口縫合結(jié)束 )、術(shù)中出血量情況和術(shù)后住院時間。

2. 影像學(xué)測量指標(biāo)：( 1 ) 冠狀位側(cè)凸 Cobb’s角；( 2 ) 骨盆投射角與腰椎前凸角之差 ( pelvic incidence minus lumbar lordosis mismatch，PI-LL )；( 3 )矢狀面垂直軸 ( sagittal vertical axis，SVA )；經(jīng) C7椎體中心的鉛垂線 ( C7plurnbline，C7PL ) 衡量整體平衡；( 4 ) 近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK )；( 5 ) 椎弓根螺釘松動；( 6 ) 腦脊液漏；( 7 ) 假關(guān)節(jié)形成。

3. 內(nèi)科并發(fā)癥情況：本研究收集患者術(shù)后并發(fā)癥包括：感染 ( 肺炎、膿血癥和尿路感染 )，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 ( 中樞神經(jīng)并發(fā)癥和周圍神經(jīng)并發(fā)癥 )，心肺并發(fā)癥 ( 充血性心力衰竭、深靜脈血栓形成、心肌梗死、胸腔積液、心律失常、凝血功能障礙和氣胸 )，消化道并發(fā)癥 ( 消化道出血、膽囊炎和腸梗阻 )，泌尿系并發(fā)癥 ( 急性腎功能不全 )。

4. 臨床療效評估：包括患者術(shù)前、術(shù)后 4 天、52 天和末次隨訪的 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )，日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分，疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和腰椎僵硬性殘疾指數(shù) ( lumbar stiffness disability index，LSDI )。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以x-±s表示，計數(shù)資料則以數(shù)字或比例表示。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗測試連續(xù)變量的正態(tài)性，然后通過單向方差分析、Studentt檢驗分析正態(tài)分布值，通過 Kruskal-Wallis 檢驗分析偏態(tài)分布值。而非連續(xù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)顯著性是通過 Pearsonχ2檢驗進(jìn)行比較。然后分別以是否出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和心肺系統(tǒng)并發(fā)癥作為因變量，以可疑危險因素為自變量進(jìn)行 Logistics 多元回歸分析，最終確定內(nèi)科并發(fā)癥相關(guān)危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組術(shù)前貧血、高血壓和糖尿病的發(fā)病率分別為 15.1%、30.2% 和 22.6%；術(shù)前吸煙和心臟病史發(fā)生率分別為 29.2% 和 18.9%；手術(shù)椎體融合節(jié)段、椎板減壓節(jié)段、手術(shù)用時、術(shù)中出血量和住院天數(shù)分別為 ( 6.7±1.6 ) 個、( 2.3±0.8 ) 個、( 248.0±59.7 ) min、( 1025.3±762.8 ) ml 和 ( 15.3±2.8 ) 天；術(shù)前 ODI、JOA、VAS 分別為 62.9±2.7、5.5±1.2 和6.8±1.3。末次隨訪 ODI、JOA、VAS 和 LSDI 分別為25.9±8.3、2.9±1.4、3.0±1.0 和 2.0±1.3 ( 表 1 )。

術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率為 30.1%，其中只患有1 種并發(fā)癥 16 例 ( 15.1% )，合并有 2 種并發(fā)癥 12 例( 11.3% )，合并 3 種并發(fā)癥 4 例 ( 3.8% )。患有內(nèi)科并發(fā)癥患者中發(fā)生感染患者 16 例 ( 15.1% )，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患者 15 例 ( 14.2% )，并發(fā)心肺系統(tǒng)并發(fā)癥者12 例 ( 11.3% )，并發(fā)消化系統(tǒng)并發(fā)癥的患者有 8 例( 13.4% )，并發(fā)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 2 例 ( 1.9% ) ( 表 2 )。

表1 患者人口統(tǒng)計學(xué)Tab.1 Patient demographics

表2 內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥Tab.2 Medical Complications

表3 兩組患者影像學(xué)參數(shù)和內(nèi)固定情況比較Tab.3 Radiographic and internal fixation of the 2 groups

表3 所示有和無內(nèi)科并發(fā)癥兩組的影像學(xué)參數(shù)比較。術(shù)前有和無并發(fā)癥兩組 Cobb’s 角、PI-LL 和SVA 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.192、P＝0.066和P＝0.205 )。術(shù)后有和無并發(fā)癥兩組 Cobb’s 角、PI-LL 和 SVA 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.975、P＝0.465 和P＝0.149 )。而術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥中無內(nèi)科并發(fā)癥組 PJK、螺釘松和腦脊液漏的發(fā)病率均低于有內(nèi)科并發(fā)癥組 (P＝0.236、P＝0.821 和P＝0.021 )，而無并發(fā)癥組假關(guān)節(jié)形成的發(fā)病率高于并發(fā)癥組 (P＝0.806 )，無并發(fā)癥組再手術(shù)率低于并發(fā)癥組 (P＝0.210 )，以上差異除腦脊液漏外差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 所示用單因素分析患者特征性危險因素分別與不同內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥 ( 內(nèi)科總體并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和心肺系統(tǒng)并發(fā)癥 ) 之間的關(guān)系。內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥的慢性病危險因素包括BMI、高血壓、糖尿病、吸煙、心臟病史、融合節(jié)段、術(shù)中出血量和住院時間；導(dǎo)致感染并發(fā)癥的危險因素包括：BMI、糖尿病、吸煙、心臟病史、融合節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間；導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素包括：BMI、糖尿病、吸煙、心臟病史、融合節(jié)段、減壓節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間；導(dǎo)致心肺系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素包括：BMI、高血壓、吸煙、心臟病史和術(shù)中出血量。

多元 Logistics 回歸所示 ( 表 5 ) 術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素包括：BMI (OR1.35，P＝0.003 )、吸煙 (OR9.78，P＝0.017 )、融合節(jié)段 (OR4.52，P＝0.000 ) 和住院天數(shù) (OR2.07，P＝0.015 )；術(shù)后感染并發(fā)癥獨(dú)立危險因素包括：融合節(jié)段(OR1.87，P＝0.043 ) 和住院天數(shù) (OR1.66，P＝0.002 )；術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥獨(dú)立危險因素包括：BMI (OR1.42，P＝0.007 ) 和融合節(jié)段 (OR2.60，P＝0.013 )；術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥獨(dú)立危險因素包括：BMI (OR1.19，P＝0.036 )、高血壓 (OR10.72，P＝0.026 ) 和融合節(jié)段 (OR3.43，P＝0.009 )。

表4 不同內(nèi)科并發(fā)癥危險因素的單因素分析結(jié)果Tab.4 Results of univariate analysis of risk factors for various medical complications

表5 不同內(nèi)科并發(fā)癥危險因素的多元 Logistics 回歸分析結(jié)果Tab.5 Results of multivariate Logistic regression analysis of risk factors for various medical complications

圖1 內(nèi)科并發(fā)癥對 ODI 評分的影響，縱軸為 ODI 臨床結(jié)果評分。有和無內(nèi)科并發(fā)癥組患者 ODI 評分隨著隨訪時間呈顯著下降趨勢，但兩組間 ODI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。每個數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差線顯示為 95% 置信區(qū)間 ( time：P ＜ 0.0001；group：P = 0.604；group × time：P = 0.062 )Fig.1 Effects of medical complications on ODI. Vertical axis:ODI clinical outcomes. ODI decreased along with the follow-up.Differences between the 2 groups were not statistically significant.The standard deviation showed 95% confidence interval ( time: P ＜0.0001; group: P = 0.604; group × time: P = 0.062 )

如圖 1～3，本研究收集患者術(shù)前、術(shù)后 4 天、52 天和末次隨訪患者術(shù)后功能評分結(jié)果。重復(fù)測量方差分析模型分析內(nèi)科并發(fā)癥對術(shù)后功能評分影響。多元方差分析結(jié)果時間 ( time )P＜0.001，各個時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。time×group 的P＞0.05 時間和分組無交互作用，說明時間因素的作用不隨分組的不同而不同。而分組方差分析顯示隨著治療時間的推移無論有無內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥患者術(shù)后 ODI (P＝0.0001 )、JOA (P＝0.0001 ) 和 VAS(P＝0.0001 ) 評分較術(shù)前明顯改善。有無內(nèi)科并發(fā)癥的兩組患者在末次隨訪評分中差異無統(tǒng)計學(xué)意義( 分別P＝0.604、P＝0.289 和P＝0.396 )。

圖2 內(nèi)科并發(fā)癥對 JOA 評分的影響，縱軸為 JOA 臨床結(jié)果評分。有無內(nèi)科并發(fā)癥組患者 JOA 評分隨著隨訪時間呈顯著下降趨勢，但兩組間 JOA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。每個數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差線顯示為 95% 置信區(qū)間 ( time：P ＜ 0.0001；group：P = 0.269；group × time：P = 0.466 )Fig.2 Effects of medical complications on JOA. Vertical axis:JOA clinical outcomes. JOA decreased along with the follow-up.Differences between the 2 groups were not statistically significant.The standard deviation showed 95% confidence interval ( time: P ＜0.0001; group: P = 0.269; group × time: P = 0.466 )

圖3 內(nèi)科并發(fā)癥對 VAS 評分的影響，縱軸為 VAS 臨床結(jié)果評分。有無內(nèi)科并發(fā)癥組患者 VAS 評分隨著隨訪時間呈顯著下降趨勢，但兩組間 VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。每個數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差線顯示為 95% 置信區(qū)間 ( time：P ＜ 0.0001；group：P = 0.396；group × time：P = 0.356 )Fig.3 Effects of medical complications on VAS. Vertical axis:VAS clinical outcomes. VAS decreased along with the follow-up.Differences between the 2 groups were not statistically significant.The standard deviation showed 95% confidence interval ( time: P ＜0.0001; group: P = 0.396; group × time: P = 0.356 )

討 論

人口老齡化加上提高生活質(zhì)量的需求增加了ADS 的發(fā)病率[2]。ASD 發(fā)病率在 1.4%～68.0% 之間[11-13]。在既往的研究中已經(jīng)證實(shí)患者和手術(shù)相關(guān)危險因素增加 ADS 長節(jié)段融合術(shù)后內(nèi)科、外科并發(fā)癥的發(fā)生率。近來 ADS 長節(jié)段融合術(shù)后的單純內(nèi)科并發(fā)癥受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。Soroceanu 等[14]研究顯示，成人脊柱畸形手術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子包括吸煙 (OR2.38，P＝0.0001 )，高血壓(OR2.42，P＝0.0001 ) 和癥狀持續(xù)時間 (OR2.23，P＝0.02 )。此外，他們的另一項研究表明肥胖 ( BMI＞30 ) 增加主要并發(fā)癥 (OR1.54，P＝0.02 ) 和傷口感染 (OR4.88，P＝0.02 ) 的總體發(fā)生率[15]。

目前，將 ADS 長節(jié)段融合術(shù)后不同種類內(nèi)科并發(fā)癥單獨(dú)分析的研究不多。然而，本研究采用較大的隊列研究 (n＝105 ) 評估單純發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥的危險因素分析以及感染并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和心肺系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素分析。研究中納入并細(xì)分了感染 ( 肺炎、膿血癥和尿路感染 )，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 ( 中樞神經(jīng)并發(fā)癥和周圍神經(jīng)并發(fā)癥 ) 心肺并發(fā)癥( 充血性心力衰竭、深靜脈血栓形成、心肌梗死、胸腔積液、心律失常、凝血功能障礙和氣胸 )，消化道并發(fā)癥 ( 消化道出血、膽囊炎和腸梗阻 )，泌尿系并發(fā)癥 ( 急性腎功能不全 )，因此本研究中內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)病率較高。通過使用多元 Logistics 回歸分析能夠確定 ASD 長節(jié)段融合術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)展的獨(dú)立因素。

首先，總體內(nèi)科并發(fā)癥獨(dú)立危險因素包括BMI、吸煙、融合節(jié)段和住院天數(shù)。Soroceanu 等[14]研究發(fā)現(xiàn)吸煙、高血壓和癥狀持續(xù)時間是影響醫(yī)學(xué)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素。在本研究中 ADS 患者由于較僵硬的脊柱側(cè)凸不得不接受經(jīng)后路長節(jié)段椎體融合術(shù)，隨著 BMI 的增加和融合節(jié)段的延長無疑增加了患者術(shù)中傷口暴露時間和范圍，從而導(dǎo)致術(shù)后住院時間的延長和傷口感染率的增加，因此 BMI 和融合節(jié)段的延長往往伴隨著住院時間的延長最終導(dǎo)致內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生。其次，感染并發(fā)癥獨(dú)立危險因素包括：融合節(jié)段和住院天數(shù)。Christiansen 等[16]研究表明感染并發(fā)癥的手術(shù)相關(guān)危險因素包括抗生素劑量不足、手術(shù)時間、融合節(jié)段較長、骨盆固定和輸血。而融合節(jié)段延長增加了傷口暴露、延長手術(shù)時間并且增加術(shù)中出血量；住院時間延長可增加院內(nèi)感染風(fēng)險導(dǎo)致墜積性肺炎和尿路感染的發(fā)生。然后，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥獨(dú)立危險因素包括：BMI 和融合節(jié)段。研究表明較大的 BMI 在植入物遠(yuǎn)端加載更大的壓力導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛[17]。長節(jié)段融合多適用于老年僵硬性脊柱側(cè)凸或后凸畸形，這些嚴(yán)重脊柱畸形的老年患者往往伴有神經(jīng)癥狀。最后，心肺系統(tǒng)并發(fā)癥獨(dú)立危險因素包括：BMI、高血壓和融合節(jié)段。高血壓和肥胖是老年患者發(fā)生心肺并發(fā)癥的危險因素。

Cho 等[5]和 Soroceanu 等[14]學(xué)者研究并發(fā)癥對ASD 術(shù)后臨床結(jié)局功能評分的影響，并得出結(jié)論術(shù)后早期 (＜3 個月 ) 并發(fā)癥不會影響 ODI 在 ASD 術(shù)后隨訪評分的提升，然而術(shù)后遠(yuǎn)期 (＞3 個月 ) 并發(fā)癥包括假關(guān)節(jié)和鄰近階段退變影響術(shù)后臨床 ODI 評分[5,14]。本研究通過成組t檢驗觀察內(nèi)科并發(fā)癥在ASD 術(shù)后對 ODI、JOA 和 VAS 功能評分的影響。

總之，ASD 長節(jié)段融合術(shù)后內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥也嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量和醫(yī)療成本。本研究通過多元 Logistics 回歸分析分別評估了總體內(nèi)科并發(fā)癥、感染、神經(jīng)系統(tǒng)和心肺系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素。其中 BMI 和融合節(jié)段成為多個內(nèi)科并發(fā)癥的共同獨(dú)立危險因素。然而術(shù)后疼痛和功能評分各組均有明顯改善，但組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。監(jiān)測 ADS長節(jié)段融合術(shù)后患者危險因素，圍術(shù)期積極采取預(yù)防性措施和住院期間患者管理，有助于減少術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生、縮短患者康復(fù)時間和改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。