張磊 何展明

摘要：醫(yī)療費(fèi)用問題，一直是我國民生發(fā)展的重要議題。而保險公司在醫(yī)療費(fèi)用的支付上，有著獨(dú)特的作用。由于信息不對稱的原因，保險公司與醫(yī)院在運(yùn)作上出現(xiàn)了不必要的資源浪費(fèi)。一些實(shí)際案例表明，保險公司與醫(yī)院的合作，可以有效地降低資源浪費(fèi)?；诂F(xiàn)狀，本文通過模型假設(shè)，驗(yàn)證保險公司與醫(yī)院合作的合理性，同時分析國外盛行的健康維護(hù)組織的模式，來挖掘我國該如何引導(dǎo)醫(yī)院與保險公司合作，從而使醫(yī)院及保險公司實(shí)現(xiàn)雙贏，到達(dá)雙方利潤最大化。

關(guān)鍵詞：保險；醫(yī)院；健康維護(hù)組織

目前，我國的醫(yī)療費(fèi)用增長一直處于較高的水平。1991年至2013年間，我國人均醫(yī)療費(fèi)用的增長達(dá)到了年均17.49%，遠(yuǎn)高于國民生產(chǎn)總值的增長率。同時，醫(yī)療費(fèi)用在居民年消費(fèi)中的占比約為7.32%（基于世界銀行數(shù)據(jù)），高于歐美發(fā)達(dá)地區(qū)約3%。相對高額的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)影響到居民尤其是中低收入階層的生活水平，沒錢治病，賣房治病屢屢發(fā)生，不利于國家健康事業(yè)的平穩(wěn)發(fā)展。

當(dāng)前我國居民支付醫(yī)療費(fèi)用，集中在社會基本醫(yī)療保險以及自費(fèi)醫(yī)療支付。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2015年，我國居民醫(yī)療費(fèi)用的開支組成包括：基本醫(yī)保，個人支出以及商業(yè)保險。通過比較可知，目前我國醫(yī)療費(fèi)用個人支出部分相比于其他主要的發(fā)達(dá)國家，占比高，而商業(yè)保險占比上，卻低于大部分國家。

雖然截止2015年底，我國的社會基本醫(yī)療保險覆蓋已經(jīng)達(dá)到95%以上，然而社會醫(yī)療保險卻存在一些缺陷，如個人自費(fèi)的免賠額，藥物報銷比例按藥類劃分，無法報銷進(jìn)口藥以及報銷費(fèi)用設(shè)置上限等。因此，依靠基本醫(yī)療保險無法滿足目前居民的醫(yī)療需求以及逐年增長的醫(yī)療費(fèi)用。同時由于商業(yè)醫(yī)療保險較低的覆蓋率，導(dǎo)致了高額的個人支出比例。國務(wù)院在2014年明確提出，要加快發(fā)展商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險銜接，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。如何從過去的單一的基本醫(yī)保和醫(yī)院聯(lián)動中逐步發(fā)展成商業(yè)保險、基本醫(yī)療保險和醫(yī)院三者聯(lián)動，是值得深思的問題。2016年5月，保監(jiān)會率先批準(zhǔn)了國內(nèi)首家“醫(yī)療+保險”模式的醫(yī)院---陽光融和醫(yī)院，這是由陽光保險集團(tuán)及濰坊市政府共同推動下成立的達(dá)到三甲標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，醫(yī)院的成立也標(biāo)志著這一運(yùn)營模式在我國實(shí)施的可行性。本文將首先分析商業(yè)醫(yī)療保險的特征，再結(jié)合醫(yī)院運(yùn)營的特點(diǎn)，切入分析我國商業(yè)醫(yī)療保險與醫(yī)院應(yīng)如何在社會需求的推動以及政策支持下逐步推廣發(fā)展，將商業(yè)醫(yī)療保險融入日常的醫(yī)療支出當(dāng)中，讓醫(yī)療支出不再成為大部分居民的難題。

一、商業(yè)醫(yī)療保險范圍

商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的一部分，由保險公司提供，投保人通過支付一定量的保費(fèi)，以獲得保險公司提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報銷。目前主要有以下幾種類別的醫(yī)療保險：

1.費(fèi)用報銷型保險

主要針對意外事故或疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用，按照給定的條款按比例或賠償上限對受保人的醫(yī)療費(fèi)用給予賠償，常見有住院醫(yī)療保險及意外門診醫(yī)療保險。

2.重大疾病保險

針對一些重大疾病如癌癥，心臟病等，以疾病的發(fā)生為給付條件。當(dāng)受保人確診疾病即可獲得賠償，以供后續(xù)治療費(fèi)支出。

3.收入津貼型保險

當(dāng)受保人因?yàn)橐馔鈧蚣膊《鴮?dǎo)致收入的減少或中斷時，按照約定的保單條款，受益人可以獲得保險公司提供的賠償。常見有按住院天數(shù)累積給付的住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險。

4.長期護(hù)理醫(yī)療保險

當(dāng)受保人因傷殘、疾病或年齡原因?qū)е滦枰L期護(hù)理時，保險公司按照條款給予護(hù)理費(fèi)用的補(bǔ)償。目前在我國并不常見。

在以上幾種類別的醫(yī)療保險中，以費(fèi)用報銷型保險以及重大疾病保險最為主要，在日常的醫(yī)療開支中占較大比重。

二、商業(yè)醫(yī)療保險的難題

保險公司對醫(yī)療保險的定價，通?；谝欢ǖ募僭O(shè)，包括疾病發(fā)生率，醫(yī)療費(fèi)用，投資收益以及運(yùn)營費(fèi)用等。商業(yè)保險公司主要的運(yùn)營利潤，通常來源于三個方面，即死差、利差以及費(fèi)差。其中，死差的主要來源于定價假設(shè)以及實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的差異。然而，在實(shí)際經(jīng)驗(yàn)中，保險公司往往面臨著由于信息不對稱而帶來的保險產(chǎn)品定價問題，通常包括道德風(fēng)險以及逆向選擇。

道德風(fēng)險：

指投保人在提前獲得保險公司的賠償承諾后，投保人在行為上可能不那么注重健康，疏忽大意，或是通過一系列諸如騙保，與部分醫(yī)院聯(lián)合開立過高或不必要的醫(yī)療費(fèi)用，以獲得較高的保險賠付，實(shí)現(xiàn)自身效用最大化。而在醫(yī)院的角度，也可能存在過多檢查，或是過多治療的手段。

逆向選擇：

指由于投保人對于自身的健康狀況比保險公司有更多的信息，而保險公司由于無法識別具體客戶的身體狀況，只能按平均價格來計(jì)算保費(fèi)，導(dǎo)致保險公司的定價容易出現(xiàn)偏差。部分投保人也在得知自己身體存在不適時，通過手段避開保險公司核保，投保成功后再進(jìn)行索賠。

以上的兩個因素，使得保險公司在對醫(yī)療保險定價時，由于無法得到準(zhǔn)確的就診信息，導(dǎo)致在產(chǎn)品定價以及核保環(huán)節(jié)上容易出現(xiàn)偏差，得到與預(yù)期相違背的結(jié)果。

三、當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)困境

雖然在新醫(yī)改的實(shí)施下，看病難問題得到一定緩解，但看病貴問題卻依舊突出。據(jù)一項(xiàng)2014年進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)顯示，在主動要求出院病人中，約43.4%的原因是經(jīng)濟(jì)困難。門診費(fèi)用平均自付比例達(dá)85.5%，住院費(fèi)用平均自付比例達(dá)58.5%。

根據(jù)之前的一些調(diào)查結(jié)果顯示，造成“看病貴”問題的原因，主要包括藥價虛高，檢查費(fèi)用繁多以及自付比例高等。其中，認(rèn)為檢查費(fèi)用多以及自付比例高的比例達(dá)到了59.34%和50.35%。另外，社會醫(yī)療資源分配的不公，進(jìn)一步加劇了看病貴的難題。

從醫(yī)院的管理層面上，醫(yī)療檢查是屬于醫(yī)院運(yùn)營的一部分，通過充分的醫(yī)療檢查可以使得醫(yī)院更好的理解病人的病癥以及在面對醫(yī)療糾紛時有足夠的理論依據(jù)。但也因此，對于部分病患，醫(yī)院往往會進(jìn)行一些不必要或是重復(fù)性的檢查，導(dǎo)致高額的檢查成本。由于部分病患過于依賴有限的社會基本醫(yī)療保險，而忽視了醫(yī)保的局限性，導(dǎo)致在一些意外或是重大疾病來臨時不得不支付超出社會醫(yī)保限額的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，如何引導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用水平合理化以及讓大部分患者能支付得起醫(yī)療費(fèi)用，是解決當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)困境的重要話題。

四、商業(yè)保險與醫(yī)院合作的模型分析

在之前的分析描述中可以看出，保險公司面臨的一大困境在于醫(yī)療信息的不對稱，而醫(yī)療行業(yè)的一個困境，則在于醫(yī)療費(fèi)用的增加導(dǎo)致部分病人無法獲得合理的治療，或選擇不治療而導(dǎo)致醫(yī)療收入降低。因此，保險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的合作存在一定的互補(bǔ)作用。通過合作，在處理保險公司信息不對稱以及醫(yī)療行業(yè)費(fèi)用過高的問題上可以獲得一定的緩解。在醫(yī)療行業(yè)中起到重要作用的一個角色，便是醫(yī)院，接下來將通過建立簡要的利潤模型，從模型角度去驗(yàn)證保險與醫(yī)院合作的合理性。

模型將從保險公司，醫(yī)院以及患者三者關(guān)系建立。定義以下模型：

保險公司：

PI為保險公司保費(fèi)收入；OI為保險公司支付的賠償金；CI為保險公司其他費(fèi)用（包括運(yùn)營費(fèi)用，儲備金增加等）；α為保險公司賠償?shù)谋壤?/p>

PH為醫(yī)院合理的醫(yī)療收入；OH為醫(yī)院相對應(yīng)的醫(yī)療支出；CH為醫(yī)院其他費(fèi)用

β為到患者中愿意到醫(yī)院就診的人數(shù)比例（包括門診及住院）；

I為由于信息不對稱下帶來的額外利潤率（從醫(yī)院角度），即醫(yī)院采取合理需求以外的醫(yī)療處理比例（包括重復(fù)檢查，故意使用昂貴藥物等），這里為醫(yī)院控制的變量。

在簡化模型情況下，忽略保險的免賠額以及社會醫(yī)療保險。得出以下關(guān)系：

保險公司利潤 = PI - OI - CI

其中，保險公司支付的賠償金OI = β* PH * （1 + I） * α

醫(yī)院利潤 = β* PH * （1 + I） - β* OH - CH

一般地，認(rèn)為當(dāng)患者自付越多時，患者越不傾向去醫(yī)院就診，假定

β = 1 - k * （1 - α） * （1 + I），其中k為一常數(shù)

1、在醫(yī)院與保險公司不合作情形下

按照理性假設(shè)，醫(yī)院傾向于最大化自身利潤，通過醫(yī)院利潤對I 求導(dǎo)可得：

當(dāng)保險公司承保比例越高，醫(yī)院越傾向于透過信息不對稱以獲得利潤。

2、在醫(yī)院與保險公司合作情形下

假設(shè)在此情形下，保險公司與醫(yī)院組成同一集體，傾向于集體利潤最大化。

同上，得出

醫(yī)院與保險公司的總利潤為

通過比較可以看出，在相互合作的情形下，醫(yī)院與保險公司的總利潤大于不合作的情形，高出的利潤為 。同時，當(dāng)保險公司賠付的比例越高時，兩者合作將為各自帶來更大的收益。而在合作的情形下，總利潤與保險公司賠付比例無關(guān)，因此，保險公司可以進(jìn)行最大額賠付，以滿足更多病人的賠付需求。

當(dāng)賠付比例達(dá)到100%時，合作的總利潤為 ，因此醫(yī)院將更傾向于降低不必要的醫(yī)療收費(fèi)。這將使得愿意到醫(yī)院就診的患者人數(shù)增加。

五、“保險+醫(yī)療”合作模式探討---基于美國健康維護(hù)組織模式

通過上的模型推導(dǎo)，以及結(jié)合現(xiàn)實(shí)中存在的問題，可以發(fā)現(xiàn)，保險公司與醫(yī)院合作，實(shí)現(xiàn)利潤共享，可以有效地利用社會資源，同時也更好地為病人提供醫(yī)療保障。

在當(dāng)前諸多保險公司與醫(yī)院的合作案例中，最廣為人知的是美國的管控型醫(yī)療保險（Managed Care）。這是一種以控制醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的醫(yī)療保障模式。在這一模式中，健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization，HMO）便是成立最早并且最重要的模式之一。概括性地來說就是保險公司從傳統(tǒng)的提供醫(yī)療費(fèi)用保障，走到了前端的醫(yī)療服務(wù)管理。由醫(yī)療保險集團(tuán)通過向參與計(jì)劃者收取一定的預(yù)付費(fèi)用，然后向參與成員提供計(jì)劃內(nèi)一系列的醫(yī)療服務(wù)，并對相應(yīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用予以報銷。這一模式有著以下幾個主要特點(diǎn)：

1、醫(yī)療保險公司直接進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)過程。與過去的事后報銷審核相比，保險公司在整個醫(yī)療服務(wù)的過程中都一直參與其中，包括事前的醫(yī)療費(fèi)用定價，醫(yī)療過程中的醫(yī)療措施等。保險公司往往可以獲得更為詳盡的醫(yī)療信息，直接獲得疾病相關(guān)的數(shù)據(jù)。

2、簡易的索償過程。通常情況下HMO將協(xié)助提供醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的各項(xiàng)證明，計(jì)劃參與者無需再像傳統(tǒng)的醫(yī)療索賠一樣需要提供繁瑣的索賠證明。

3、HMO通常會有一個醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)群，醫(yī)生通過與HMO進(jìn)行簽約成為內(nèi)部的簽約醫(yī)生。HMO計(jì)劃參與者在就診時，需選擇該網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生。而網(wǎng)絡(luò)內(nèi)產(chǎn)生的大部分醫(yī)療費(fèi)用將由HMO定額提供給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在一些緊急情況需尋求網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)生時，需先獲得簽約醫(yī)生的證明。

4、通常情況下，HMO計(jì)劃下沒有免賠額，計(jì)劃參與者與HMO對醫(yī)療費(fèi)用共同承擔(dān)，患者的承擔(dān)費(fèi)用一般較低。這大大滿足了一般家庭對于醫(yī)療費(fèi)用的需求。

管控型醫(yī)療保險的模式在通常情況下，可以更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提供更廉價的保險費(fèi)用，一定程度上提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從整個社會福利來說，HMO模式也為病人提供了更加完善的醫(yī)療覆蓋以及保險保障，這主要得益于：

1、將醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)相結(jié)合，保險公司直接進(jìn)入醫(yī)療過程當(dāng)中。降低了監(jiān)管成本以及由于信息不完整帶來的效率低下問題。

2、保險公司和醫(yī)院組成一個共同的利益主體，與過去獨(dú)立的運(yùn)營不同，醫(yī)院過度的醫(yī)療浪費(fèi)將帶來更大的保險公司成本，因此，醫(yī)院對疾病的處理將更趨向于合理化。同時，由于病人的醫(yī)療成本將由集團(tuán)保險公司提供，因此該模式同時也將醫(yī)院與病人的利益導(dǎo)向一致化，更加鼓勵醫(yī)院對計(jì)劃參與者健康水平的重視。

3、HMO一般實(shí)行轉(zhuǎn)院制，每位參與者都會安排專門的基礎(chǔ)醫(yī)生跟進(jìn)，對于一般的疾病，將由基礎(chǔ)醫(yī)生進(jìn)行快速診斷處理，當(dāng)病情加劇時，基礎(chǔ)醫(yī)生將安排轉(zhuǎn)往更高等級醫(yī)院。這既有助于患者及時發(fā)現(xiàn)健康問題，也減少了盲目就醫(yī)帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

六、醫(yī)院與保險合作的反思與啟示

基于一些實(shí)際的案例，如凱撒模式等，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院與保險公司的合作的可行性，然而，依賴保險公司建立凱撒模式在我國當(dāng)前環(huán)境中比較難實(shí)施，主要在以下幾方面存在著一些限制：

1、我國目前大多數(shù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在公立機(jī)構(gòu)，一般的民營醫(yī)院發(fā)展較困難。政府政策性的補(bǔ)貼或優(yōu)惠更多的給予了公立醫(yī)院，而且公立醫(yī)院，醫(yī)保定點(diǎn)的覆蓋率較高，使得公立醫(yī)院在很大程度上優(yōu)先于私立醫(yī)院。

2、國內(nèi)目前民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營缺乏規(guī)范性，一些不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使得民營醫(yī)療名聲欠佳，難以吸引優(yōu)秀的醫(yī)療人才加入。同時民眾對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度遠(yuǎn)大于民營醫(yī)療，公共醫(yī)保的緣故也使得更多的民眾選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這更加限制了民營醫(yī)療的發(fā)展。

3、由于缺乏公共財政作為支撐，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展上往往處于相對不公平的地位，比如在設(shè)備購置的貸款上會有更嚴(yán)格的審核制度，同時在一些學(xué)術(shù)交流活動上也容易遭到忽視。

因此，完全由民營或是私立的機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營，在我國暫時還無法完善的實(shí)施。參考目前已經(jīng)建立并開始經(jīng)營的陽光融和醫(yī)院，在我國實(shí)行保險公司與醫(yī)院合作，可以從以下幾個方面考慮：

1、以政府為主導(dǎo)，鼓勵保險公司進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。政府可以通過稅收優(yōu)惠，財政支持等手段，引導(dǎo)保險公司進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營當(dāng)中。

2、保險公司可以尋求公共醫(yī)療單位的合作，通過資金與技術(shù)合作，建立共同持股的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于參與到保險公司特定產(chǎn)品的客戶，提供醫(yī)院相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

3、保險公司針對特定的合作醫(yī)院提供針對性的保障產(chǎn)品，并與醫(yī)院建立信息互通機(jī)制，對于選擇該產(chǎn)品的客戶，保險公司可以進(jìn)行優(yōu)先賠償。

參考文獻(xiàn)：

[1]鐘勝，羅琳.保險公司與醫(yī)院合作的博弈分析?！哆\(yùn)籌與管理》Vol.13， No.3 2004年6月

[2]于廣軍，劉寶，黃丞.看病難和看病貴問題：基于患者角度的實(shí)證分析.《中國醫(yī)院》，2007年

[3]劉牧樵. 美國凱撒醫(yī)療模式核心價值分析http：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20170302/content-1011757.html，2017