潘 怡 張鈺佳 張 堯 趙韞嘉 薛寒冰 李曉波 趙樹靚 曹芝君

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

背景：胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，早期診斷和早期治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。目的：評估復(fù)合分光染色(CBI)技術(shù)在早期胃癌內(nèi)鏡診斷中的應(yīng)用價值。方法：2017年1月—2017年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行普通白光內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)局灶性胃黏膜病變的50例患者納入研究，在國產(chǎn)CBI內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察病變黏膜腺管形態(tài)和微血管結(jié)構(gòu)變化。以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CBI內(nèi)鏡對早期胃癌的診斷效能。結(jié)果：50例病灶中29例在CBI模式下診斷為早期胃癌，21例為非早期胃癌。16例患者手術(shù)病理診斷為早期胃癌。CBI內(nèi)鏡診斷早期胃癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為93.8%(15/16)、82.4%(28/34)和86.0%(43/50)，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為71.4%(15/21)和96.6%(28/29)。結(jié)論：國產(chǎn)CBI內(nèi)鏡對早期胃癌具有良好的診斷價值和臨床應(yīng)用前景，使在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展早期胃癌篩查成為可能。

Background:Gastric cancer is one of the most common malignancies in China. Early diagnosis and treatment are critical for improving the survival of patients.Aims:To assess the value of compound band imaging (CBI) endoscopy in the diagnosis of early gastric cancer.Methods:Fifty patients with focal gastric mucosal lesion detected by conventional white-light endoscopy from Jan. 2017 to Dec. 2017 at Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University were enrolled. The morphology and microvascular structure of the mucosal lesion were carefully observed with the CBI endoscopy (domestic made). Using surgical pathology as gold standard, the diagnostic performance of CBI endoscopy for early gastric cancer was analyzed.Results:Among the 50 cases of focal mucosal lesion, 29 were diagnosed as early gastric cancer and 21 as non-early gastric cancer by CBI endoscopy; 16 cases were proved to be early gastric cancer by surgical pathology. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of CBI endoscopy for early gastric cancer were 93.8% (15/16), 82.4% (28/34), 86.0% (43/50), 71.4% (15/21) and 96.6% (28/29), respectively.Conclusions:CBI endoscopy (domestic made) has high accuracy for diagnosis of early gastric cancer and the prospects for future use in clinical practice. The use of CBI endoscopy might make possible the early gastric cancer screening in basic medical and health institutions.

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療可使患者的5年生存率提高到96%[1]。目前我國早期胃癌診斷率不足10%，而鄰國日、韓則已高達(dá)50%～70%。由于缺乏特異性血清學(xué)指標(biāo)，臨床上胃癌的篩查仍依靠內(nèi)鏡檢查。雖然在普通白光內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)可疑黏膜病灶，但在大多數(shù)情況下難以準(zhǔn)確判斷病灶性質(zhì)，這將影響活檢的精準(zhǔn)性以及后續(xù)治療方案的確定。既往研究表明普通白光內(nèi)鏡診斷早期胃癌的敏感性為33%～75%，特異性為57.0%～93.8%[2-4]。近年來，隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，以及內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)的強(qiáng)化和規(guī)范化，早期胃癌檢出率逐年上升，其中光學(xué)染色技術(shù)在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的應(yīng)用起了很大的作用。上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司研發(fā)、生產(chǎn)了具有復(fù)合分光染色(compound band imaging, CBI)技術(shù)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，但CBI技術(shù)對于胃黏膜病變性質(zhì)的判斷是否準(zhǔn)確、是否適于推廣應(yīng)用，尚缺乏充分的數(shù)據(jù)。本研究擬通過比較CBI內(nèi)鏡檢查與最終病理學(xué)檢查結(jié)果，逐一驗證和闡述上述問題，評估CBI內(nèi)鏡成像系統(tǒng)對早期胃癌的診斷價值及其在國內(nèi)推廣應(yīng)用的前景。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年1月—2017年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行普通白光上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)局灶性胃黏膜病變的患者，病灶選取標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會2014年發(fā)布的《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》[5]：與周圍黏膜表現(xiàn)不同的局部區(qū)域黏膜改變，如黏膜局部色澤變化(變紅或發(fā)白)、局部黏膜細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀粗糙不平、局部黏膜隆起或凹陷、黏膜淺表糜爛或潰瘍、黏膜下血管網(wǎng)消失、黏膜皺襞中斷或消失、黏膜組織質(zhì)脆且易自發(fā)出血、胃壁局部僵硬或變形等。結(jié)合病理以及影像學(xué)排除進(jìn)展期胃癌和黏膜下病變患者。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，受檢者均知情同意。

二、CBI內(nèi)鏡檢查

1. 設(shè)備：上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司CBI內(nèi)鏡成像系統(tǒng)：主機(jī)AQ-100，光源AQL-100，內(nèi)鏡VME-98S。

2. 檢查方法：內(nèi)鏡檢查前和檢查中予患者鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量輸氧，靜脈注射丙泊酚和芬太尼麻醉，心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。內(nèi)鏡醫(yī)師常規(guī)進(jìn)鏡至胃部，充分注氣，暴露胃腔，于白光模式下發(fā)現(xiàn)可疑病灶后切換至CBI模式，仔細(xì)觀察病變區(qū)域的部位、邊界、大小、腺管形態(tài)和局部微血管結(jié)構(gòu)變化，并對所有可疑病灶取3塊及以上活檢。

三、診斷和治療

早期胃癌定義為高級別上皮內(nèi)瘤變和局限于黏膜和黏膜下層的癌變。經(jīng)CBI內(nèi)鏡活檢病理檢查證實為早期胃癌的患者，根據(jù)具體情況選擇行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)或外科手術(shù)治療。手術(shù)標(biāo)本送病理檢查，作出最終病理診斷。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

相應(yīng)時間段內(nèi)共納入50例普通白光上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)局灶性胃黏膜病變的患者，其中男性32例，女性18例，年齡37～80歲，平均(60.8±9.9)歲。50例患者中16例經(jīng)ESD或外科手術(shù)病理診斷為早期胃癌，病灶分別位于賁門(6例)、胃體(6例)、胃角(1例)和胃竇(3例)；其中13例接受ESD治療，3例接受外科手術(shù)治療。

二、CBI內(nèi)鏡對早期胃癌的診斷效能

16例早期胃癌患者中，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為淺表隆起(Ⅱa)型3例，淺表凹陷(Ⅱc)型4例,Ⅱa+Ⅱc型9例。ESD或外科手術(shù)病理證實13例病變局限于黏膜層，3例病變侵犯至黏膜下層。CBI模式下觀察到癌性病灶與正常黏膜之間有分界線，局部腺管結(jié)構(gòu)破壞，并可見異常扭曲擴(kuò)張的微血管(圖1)。

50例病灶中29例在CBI模式下診斷為早期胃癌，21例為非早期胃癌。以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CBI內(nèi)鏡診斷早期胃癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為93.8%(15/16)、82.4%(28/34)和86.0%(43/50)，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為71.4%(15/21)和96.6%(28/29)(表1)。

討 論

胃癌是全球第四大最常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤死因中居第三位。流行病學(xué)資料顯示，2012年我國胃癌新發(fā)病例數(shù)約為42.4萬，男性發(fā)病率在同期惡性腫瘤中居第二位，女性發(fā)病率居第四位，且發(fā)現(xiàn)時多已處于進(jìn)展期[6]。提高胃癌患者生存率的關(guān)鍵，在于早期診斷和早期治療。

A：普通白光模式；B：CBI模式

圖1胃竇小彎側(cè)IIa+IIc病灶普通白光模式與CBI模式內(nèi)鏡圖像

表1 CBI內(nèi)鏡診斷效能分析

+：早期胃癌；-：非早期胃癌

由于缺乏特異性血清學(xué)指標(biāo)，胃癌的臨床篩查仍依靠上消化道內(nèi)鏡檢查。根據(jù)2014 年發(fā)布的《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》[5]和我國具體國情，上消化道內(nèi)鏡檢查主要是針對胃癌高危人群進(jìn)行機(jī)會性篩查或內(nèi)鏡精查。普通電子胃鏡檢查能對大多數(shù)胃部疾病作出診斷，但因受周圍炎癥、萎縮、腸化生黏膜的干擾，早期胃癌病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)呈多樣化，在白光模式下不易分辨，從而直接干擾活檢取材，進(jìn)而對疾病診斷和分期造成影響。因此，對于普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的可疑病灶，后續(xù)需綜合使用染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲等特殊技術(shù)作進(jìn)一步評估，以指導(dǎo)治療方案的選擇[7]。

光學(xué)染色技術(shù)自21世紀(jì)初應(yīng)用于臨床以來，因其具有不需染料、操作簡便、易于掌握、診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢，迅速在世界范圍內(nèi)引起廣泛關(guān)注[8]，具有代表性的有奧林巴斯公司的窄帶成像(narrow band imaging, NBI)系統(tǒng)[9]、富士公司的可擴(kuò)展電子分光色彩增強(qiáng)技術(shù)(flexible spectral imaging colour enhancement, FICE)系統(tǒng)[10]和賓得公司的高清智能電子染色(i-Scan)系統(tǒng)[11]。NBI系利用不同波長光波穿透力的差異以及血紅蛋白對藍(lán)、綠光的強(qiáng)吸收，突出顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)[12]；FICE和i-Scan的圖像增強(qiáng)作用主要是通過對特定波長的三種可見光(紅、綠、藍(lán))獲取的圖像進(jìn)行重建處理實現(xiàn)的[13]。

本研究所使用的上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司研發(fā)、生產(chǎn)的CBI內(nèi)鏡成像系統(tǒng)同樣具有光學(xué)染色性能，作用原理與NBI系統(tǒng)類似。其采用黑白電荷耦合元件(charge-coupled device, CCD)成像方式，通過增加光源中的濾光板即窄帶干涉藍(lán)/綠光片，對寬帶光譜進(jìn)行過濾、窄化，形成中心波長分別為440 nm和540 nm、寬帶為30 nm的藍(lán)綠窄帶光波，并強(qiáng)化藍(lán)光，經(jīng)主機(jī)增強(qiáng)處理后成像。該系統(tǒng)于2012年通過臨床驗證，但CBI技術(shù)對于胃黏膜病變性質(zhì)的判斷是否準(zhǔn)確、是否適合推廣應(yīng)用，尚缺乏充分的數(shù)據(jù)。

本研究以ESD或外科手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價國產(chǎn)CBI內(nèi)鏡成像系統(tǒng)對普通白光內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的局灶性胃黏膜病變的診斷價值。分析顯示CBI內(nèi)鏡診斷早期胃癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為93.8%、82.4%和86.0%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為71.4%和96.6%，提示CBI內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果有較好的一致性。本研究結(jié)果與已報道的NBI相關(guān)研究數(shù)據(jù)無明顯差異[14]，表明國產(chǎn)CBI內(nèi)鏡成像系統(tǒng)對早期胃癌具有良好的診斷價值和臨床應(yīng)用前景。

消化內(nèi)科臨床工作對內(nèi)鏡的需求日益增加，然而目前國內(nèi)的內(nèi)鏡診療設(shè)備仍主要依賴于進(jìn)口。近年國產(chǎn)內(nèi)鏡在性能方面有了很大的提高，相關(guān)臨床研究證實其不僅可滿足普通內(nèi)鏡下診斷的要求，還可滿足內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)等內(nèi)鏡下治療性操作的要求[15-16]，國產(chǎn)內(nèi)鏡與進(jìn)口設(shè)備之間巨大的差距正在逐步消失。國產(chǎn)內(nèi)鏡低價而優(yōu)質(zhì)的特性使在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展胃腸道早癌篩查成為可能，從而成為提高全民健康水平的有力保障。隨著CBI內(nèi)鏡成像系統(tǒng)性能的不斷提升(提高亮度、分辨率，降低噪點)，相信其會具有良好的臨床應(yīng)用前景。