北京市鼓樓中醫(yī)院（100009）徐陽 葛永潮

北京積水潭醫(yī)院（100035）翟勝利

2017年4月8日，北京市全面實施“醫(yī)藥分開綜合改革”政策，這項舉措有效降低了藥品價格，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，在一定程度上緩解了“看病貴”問題。藥房是新醫(yī)改推行的重要窗口，曾是醫(yī)院重要經(jīng)濟來源的藥劑部門如今非但不賺錢，反而需要醫(yī)院支付一筆不小的開支[1]，所以業(yè)界一度認為，新醫(yī)改背景下，醫(yī)院藥劑部門面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，如何轉(zhuǎn)變管理策略才能適用新醫(yī)改政策的發(fā)展，如何提高藥事管理與藥學服務水平，是當前藥劑部門急需解決的問題。筆者通過分析我院藥劑部門管理工作在醫(yī)改前后進行的轉(zhuǎn)變，望能為醫(yī)院藥劑部門管理工作帶來一定的借鑒意義。

1 完善醫(yī)院藥劑部門管理制度

醫(yī)院藥劑部門具有一定的特殊性，其日常工作包括本部門藥品的采購、保管以及醫(yī)院各科室的藥品供應。此外還承擔著相應的藥物制劑、臨床藥學和藥學研究工作等。藥劑部門工作內(nèi)容繁多，藥品的質(zhì)量又與患者的用藥安全有著密切的關系，因此，在新醫(yī)改背景下，藥劑部門應按照《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》等條例執(zhí)行，并結(jié)合醫(yī)院藥劑部門的實際發(fā)展情況，對日常工作流程加以完善，形成可行的現(xiàn)代化藥劑管理制度。醫(yī)院所需藥品均要通過北京市藥品陽光采購平臺購買，落實藥品零差率銷售和統(tǒng)一化管理。進一步完善醫(yī)院藥劑管理制度，加強醫(yī)院藥劑工作的監(jiān)督和管理，來保障患者臨床用藥的安全性。

2 加強藥品質(zhì)量的管理

藥品是具有特殊性質(zhì)的一種商品，藥品的質(zhì)量與患者的生命安全息息相關。藥品質(zhì)量管理是醫(yī)院藥劑管理的最重要的組成部分，也是整個醫(yī)院管理工作中的重點。

2.1 藥庫外置項目的應用 藥庫外置是醫(yī)院藥庫通過醫(yī)藥商業(yè)公司實現(xiàn)統(tǒng)一、專業(yè)的藥品代收貨、代儲存、代管理以及代配送的管理模式[2]。我院早在2015年就對藥庫外置的合作項目進行了可行性討論，并考察了醫(yī)藥商業(yè)公司的規(guī)模、信息系統(tǒng)、庫房地址及配送服務等項目，最終確定了藥庫外置合作的醫(yī)藥商業(yè)公司。麻醉藥品、精神藥品、急救藥品、中草藥等特殊管理藥品放在院內(nèi)庫房，其他藥品則由醫(yī)藥商業(yè)公司負責收貨、儲存、養(yǎng)護、出庫并向醫(yī)院藥劑部門配送。醫(yī)院依然是藥庫管理的主體，負責藥庫外置的管理工作，制訂所有藥品的采購計劃，藥品發(fā)票的錄入核對，藥品出、入庫的賬物管理，各醫(yī)藥商業(yè)公司之間的協(xié)調(diào)工作。醫(yī)藥商業(yè)公司則須按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）的標準，根據(jù)藥品儲存要求，配有專用藥品庫（包括陰涼庫和冷庫）；完成藥品的驗收、儲存、出入庫等，確保外置庫房的藥品出入庫賬物與醫(yī)院的相符，并反饋實物藥品出、入庫情況，定期盤點，報告實時庫存，每天2次負責將藥品配送到醫(yī)院藥劑部門，確保臨床使用的藥品不間斷。確保配送效率，使藥品在保質(zhì)保量的情況下安全送達。盡管藥庫外置項目有一定的優(yōu)勢，但也要注意工作中存在的問題。如醫(yī)院和醫(yī)藥商業(yè)公司數(shù)據(jù)信息不匹配；藥品轉(zhuǎn)換比與采購平臺不匹配，其他商業(yè)公司配送的藥品入庫驗收的效率低等問題。因此，我們還需要繼續(xù)探索，積極改進，完善藥庫藥品出入的管理細節(jié)，發(fā)揮藥庫外置模式的優(yōu)勢，保證藥品質(zhì)量，更好地滿足臨床需求。

2.2 煎藥配送中心項目的應用 2016年我院與中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)開展了中藥集中煎制與配送試點項目。此項目是利用互聯(lián)網(wǎng)技術，通過網(wǎng)絡安全建設和程序改造，對傳統(tǒng)醫(yī)藥物流改革進行探索與實踐，實現(xiàn)藥廠與醫(yī)院、患者的直接鏈接。醫(yī)師在開處方的同時，代煎處方實時傳輸?shù)剿帍S。藥廠根據(jù)處方安排藥品的調(diào)劑、審核（由醫(yī)院主管藥師以上審核）、煎煮、專遞。病人結(jié)束治療環(huán)節(jié)后可以離開醫(yī)院，中藥則由藥廠專遞人員送到患者的指定地點。同時將物流信息，反饋至醫(yī)院HIS系統(tǒng)，完成對中藥飲片代煎配送全過程的監(jiān)測。詳見附圖。

煎藥集中配送可以降低人力成本，縮短配送時間；減少患者滯留醫(yī)院時間，減少人流量，避免交叉感染；代煎所需飲片均由配送的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)自行生產(chǎn)，能夠做到對原藥材采購、炮制、中間產(chǎn)品控制、中藥飲片的全檢及中藥飲片出庫等方面全過程控制，中藥飲片質(zhì)量責任明確?；颊咭部梢酝ㄟ^APP、微信等信息平臺查詢藥品狀態(tài)，是正在浸泡還是正在煎藥，以及浸泡時間的長短，是否已經(jīng)在配送等信息。

煎藥配送中心由于飲片生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的品種數(shù)量有限，有時會出現(xiàn)品種不能滿足處方需要的情況，故可能出現(xiàn)部分處方只能醫(yī)院自己煎煮的情況。實施中藥飲片代煎全過程監(jiān)管，不僅強化了醫(yī)療機構與飲片生產(chǎn)企業(yè)之間的密切合作，還能夠為患者提供更專業(yè)的技術服務，保證煎藥質(zhì)量，讓患者用上安全有效的藥品。

2.3 高科技基礎設施的應用 2012年我院引進了自動化發(fā)藥系統(tǒng)。患者繳費后，門診發(fā)藥系統(tǒng)接收從HIS系統(tǒng)發(fā)送來的處方信息；系統(tǒng)分析處方信息后，機械手自動識別位置，抓取相應的藥品，再自動傳送至指定發(fā)藥窗口，打印機自動打印配藥清單，如需人工發(fā)放，藥師根據(jù)配藥清單進行人工補藥，藥師核對無誤后發(fā)放。

自動化發(fā)藥系統(tǒng)的使用，優(yōu)化了發(fā)藥流程，提高了調(diào)劑的準確率，縮短了患者取藥等候時間，從而提高了患者的滿意度[3]。自動發(fā)藥系統(tǒng)的應用提高了醫(yī)院藥品發(fā)放的準確率，是提升藥品質(zhì)量一種有效方式。隨著自動化技術在醫(yī)藥領域的廣泛應用，建設具有自動化設備為基礎的現(xiàn)代化藥房已經(jīng)成為發(fā)展的必然趨勢。目前，將自動發(fā)藥系統(tǒng)與門診藥房的工作有機結(jié)合起來，優(yōu)化服務流程，都需要不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，提高藥學服務水平。

2.4 信息技術的應用 新醫(yī)改背景下，醫(yī)院藥劑部門尤其應利用信息技術來管理藥品，促進藥劑部門管理信息化、科學化。醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的應用使藥品管理趨于規(guī)范化，使得藥劑部門賬目清楚，確保了藥劑部門財務收支平衡。對藥品有效期等安全問題能夠進行監(jiān)控，避免過期藥品流出，保證患者用藥安全。對于短缺藥品，同樣會發(fā)出警告，從而保證了藥品的供應充足。還可以通過HIS系統(tǒng)對藥品供應商提供的配送服務及藥品質(zhì)量進行評價，便于藥劑部門對后續(xù)藥品供應商的調(diào)整。還可以對藥品的使用情況進行統(tǒng)計，從而為藥事委員會提供相關數(shù)據(jù)，對異常使用的藥品進行控制。

我院開展的庫房外置和煎藥中心配送項目都存在著信息和物流數(shù)據(jù)的交換。涉及信息安全，目前，醫(yī)藥公司與我院的醫(yī)院HIS系統(tǒng)并沒有實現(xiàn)基礎信息的完全對接，醫(yī)院僅僅向醫(yī)藥商業(yè)公司提供藥品數(shù)據(jù)交換接口的部分信息，包括藥品名稱、HIS中的編碼號、規(guī)格、廠家等基礎信息，從而保證我院藥品信息的安全。

3 培養(yǎng)醫(yī)院藥劑學人才

醫(yī)院應不斷引進優(yōu)秀的藥學人才，同時加大對藥師的專業(yè)培訓，并建立完善的考核制度，為藥師提供參與藥學研究工作的機會，進而提升醫(yī)院藥劑部門的專業(yè)水平。對于藥師自己而言，也應該嚴格要求自己，不斷學習，只有自身專業(yè)水平足夠精深，才能夠指導臨床用藥，才能夠根據(jù)患者不同病情及用藥情況及時調(diào)整用藥，真正達到臨床合理用藥。

4 開展臨床藥學和制劑研究相關項目

臨床藥學服務的開展情況是醫(yī)院藥劑工作的專業(yè)水平的體現(xiàn)，為藥劑人才提供良好的發(fā)展空間。綜合文獻資料開展臨床藥學的具體方法如下。

4.1 設立用藥咨詢窗口 藥師為患者提供用藥指導及咨詢服務，解答患者在用藥過程中遇到的一些常見問題，如藥物服用時間，噴霧劑、滴眼液的使用方法，藥物不良反應，相互作用以及孕婦等特殊患者的用藥問題等[4]。針對患者提出的疑難問題，藥師應查閱相關指南或文獻進行科學的解答，然后登記患者用藥咨詢的內(nèi)容及藥師如何解答，最后，定期對咨詢工作進行總結(jié)，為醫(yī)院臨床藥學發(fā)展奠定基礎。

4.2 開設以慢病管理為核心的藥學門診 藥學門診的服務內(nèi)容主要包括健康及用藥教育、慢性病管理等。由于老年慢性病患者人數(shù)眾多，用藥品種復雜，患者依從性差等問題，所以開展慢性病管理服務非常必要。藥學門診為老年高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）患者等進行藥物管理。根據(jù)患者的病情及正在服用的藥物，對患者進行用藥教育，記錄慢性病患者的就診、用藥信息，并進行隨訪管理。藥師定期了解患者的用藥情況、用藥的效果如何、是否發(fā)生不良反應等，監(jiān)督患者用藥情況，以免患者隨意停藥造成不良后果，同時進行用藥評估，對治療效果不佳的患者進行轉(zhuǎn)診到醫(yī)師，共同進行調(diào)整用藥。從而緩解醫(yī)師患者眾多，等候時間過長，“看病難”的問題。

附圖 中藥代煎劑的配送流程圖

4.3 以基因檢測技術為基礎開展“精準藥學” 精準藥學指對患者的某種疾病正確診斷的基礎上，考慮每個患者的基因個體情況、正在服用的藥物等綜合情況，制定個性化藥物治療方案，在正確的時間、使用正確劑量的藥物，達到個體化精準治療的目的?；驒z測、血藥濃度監(jiān)測、醫(yī)療大數(shù)據(jù)等是精準藥學的重要組成部分。精準藥學門診進行基因及血藥濃度報告的解讀、并根據(jù)報告制定和調(diào)整用藥方案、用藥教育、不良反應、疑難會診等，使臨床用藥趨于個體化，從而提高藥物的療效，降低藥物的毒副作用，減少醫(yī)療費用，實現(xiàn)治療方式和治病效果的利益最大化，優(yōu)化醫(yī)療資源，節(jié)省患者及醫(yī)保費用。

5 結(jié)語

隨著新醫(yī)療改革的不斷深入，要求當前醫(yī)院的藥劑管理工作必須適應醫(yī)院的發(fā)展和需求，醫(yī)院藥劑管理要想實現(xiàn)這一目標，就必須擁有嚴格、完善的藥劑管理制度，大力培養(yǎng)藥劑人才，不斷加強對藥品質(zhì)量的管理和對基礎設施的增設，只有這樣，才能不斷提高醫(yī)院藥劑管理質(zhì)量，為患者提供安全有效的臨床治療用藥，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展與新醫(yī)療改革的和諧統(tǒng)一。藥劑部門管理人員應該保持積極的工作態(tài)度，配合現(xiàn)代化的管理手段、技術，強化管理團隊人員能力，盡快達到規(guī)范化的管理目標，推動醫(yī)療事業(yè)的不斷向前發(fā)展。